之前，有介绍过百万医疗保险（百万医疗保险，是陷进还是馅饼）。
近期，有个百万医疗保险的真实判决案例被传阅：
于XX与原告系夫妻关系。2016年10月27日，投保人于XX通过互联网为被保险人未XX投保被告公司众X尊享X生医疗保险，保单号码为886X19168721X0003X，电子保险单约定，保险期间自2016年10月27日至2017年10月26日；保障项目为医疗保险金（不限社保），保险金额1000000元，包含住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金；恶性肿瘤医疗保险金（不限社保），保险金额1000000元，包含恶性肿瘤住院医疗保险金和恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金；年免赔额10000元，给付比例100.00%。备注：若以有社会医疔保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。同时在保险条款第六条中规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或者在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：1.住院医疗费用，被保险人经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认可的医院枕垫必须住院（释义六）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用（释义七），在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。住院医疗费用包括床位费（释义八）、膳食费（释义九）、护理费（释义十）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义十一）、治疗费（释义十二）、药品费（释义十三）、手术费（释义十四）等。第七部分释义第六条规定，住院是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院首席。但
不包括下列情况：2、被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的干登记病房入住。2017年1月22日至2017年2月28日期间，原告因病住院治疗37天，经哈尔滨医科大学附属第二医院确诊为蛛网膜下腔出血，非创伤性脑內血肿，硬膜下血肿，脑血管病。原告住院期间共花费76269.18元，其中普通病房床位费每天36元，共计144元，特许病房床位费共计16200元。原告出院后向被告提出保险金的理赔申请，被告回复称：“未XX2016年10月26日投保我公司尊享X生医疗保险，保单约定不承担投保前疾病,需健康告知，保期一年，仅承担普通病床发生的相关费用，被保险人2017年1月22日2017年2月28日因头痛在哈尔滨医大二院治疗，专业诊断为：蛛网膜下腔出血，非创伤性脑內血肿，硬膜下血肿，脑血管，经调查审核，无投保前重F3不实告知，属于我公司保障范围疾病，然本次被保险人共住院37天，其中仅4天住院普通病床，其余33天为特需病床发生的相关费用和陪护床发生的费用，均不在我公司合同保障范围，予以扣除，仅赔付普通病床发生的相关费用和陪护床发生的费用；(总费用76269.18元-陪护床4236元-特需发生相关费用64245.81元-年免赔付10000元)100%小于0，予以拒赔” ，故原告起诉来院。法院观点：
1. 法院认为，原告与被告订立电子合同，系当事人真实意思表示，应为合法有效。
2. 原告认为被告拒赔理由即原告入住特许病房属于保险合同约定的免责条款范畴，对于此类格式条款保险人应予明确说明；而被告认为根据保险合同约定，特需病房费用属于对承保范围的约定，而非对免责条款的约定，其已在原告投保时以阅读投保须知的形式告知原告，根据最大诚信原则，原告点击“我已阅读《投保须知》和《保险条款》”，即说明原告已查阅相关内容。原、被告之间的上述争议属于《中华人民共和国保险法》第三十条之规定的“采用保险人提供的格式条款订立的保险法合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款由争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。根据通常理解，即使原告入住特需病房，也会发生相应的“必需且合理的住院医疗费用” ，该“必需且合理的住院医疗费用”在保险合同第六条保险责任中有明确说明，故普通病房与特需病房仅在床位费上有所区别；如因原告入住特需病房而否定原告必需且合理住院医疗费用的发生，有违公平原则。故对原告诉讼请求中超出普通病房床位费的部分本院不予支持。
法院判决结果：
一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告末XX保险金51257.18元；
二、驳回原告未春梅的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费1707元由被告X安在线财产保险股份有限公司承担（原告己预交，待本判决生效之日起十日内一并给付）。
对于该案子，我觉得现实意义在于：
1. 案子的争议点是：特需病房不赔，和赔付合理且必要的费用，这两点哪一点作为优先判定标准，法院的立场是优先考虑后者，而后再考虑前者因素，最后的判定结果其实是既认可了合理且必要的费用该赔，也排除了不必要的特需病房的费用赔付。
2. 我之前在研究百万医疗的时候，也一直对这个病房等级有心结。因为，在现实情况中，医疗资源是很紧张的，很可能会出现普通病房没有了，只剩特需病房，在这种情况下，不能因为不符合保险规定的病房，不让人家去治疗，所以在这种情况下治疗产生的费用怎么办。现在有案例作为参考依据了。
3. 投保人要清楚自己买的合同的条款，并尽量一致，不要歧义，虽然本案例中投保人争取到了赔付款，但是这个过程毕竟有点曲折，花了时间和精力。
附法院判决依据：
1. 《中华人民共和国合同法》第一百零七条 当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
2. 《中华人民共和国保险法》第三十条之规定的“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款由争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人或受益人的解释。
3. 《中华人民共和国保险法》第三十一条 投保人对下列人员具有保险利益：
（一）本人；
（二）配偶、子女、父母；
（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；
（四）与投保人有劳动关系的劳动者。
除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。
订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。
个人微信：zylzhengyulinzyl
有任何关于保险的问题，欢迎咨询我。
閱讀更多 熱帶雨林札記 的文章
