医保基金是老百姓的“救命钱”
近年来，一些机构和个人
却通过医保卡变消费卡等不法手段
大肆套取医保资金
今后再这么干可就要小心点了
因为马鞍山全市医保定点药店
将安装电子摄像、高拍仪等信息化监控
实时查处药店销售生活用品、
盗划医保卡等违规行为
据悉，这个医保智能监督系统
还不止这么简单……
它还有什么神通，我们一起来看看！
规定病种定点药店监管用上“互联网+”
今年，市人社局全面启动门诊规定病种定点药店视频监控和拍照系统，
此电子摄像将安装在定点药店收银台的上方，监控药店的销售过程，如同“电子警察”抓拍交通违章。同时，在市医保中心中心监控室设置大屏幕，安排工作人员实时查看远程视频，全面监控各定点药店经营情况。
全市门诊规定病种定点药店加装高拍仪后，参保人员持处方购药结算时，药店需通过高拍仪将处方拍照上传至慢病管理系统，同步备案处方信息及该处方使用情况。
医保经办稽核人员可同步在线审核门诊规定病种处方及结算信息，避免发生“串换药品”、“无处方结算”、“处方重复使用”等违规现象，让医保违规行为无处遁形，极大地提高日常稽核工作效率，降低定点药店监管工作的人工成本。
44家门诊规定病种定点药店均将被实时“监控”
目前，马鞍山市共有规定病种定点药店44家，分布在花山区、雨山区、博望区和当涂县。
据了解，该系统于今年1月份建设，计划年内完成，届时，全市44家门诊规定病种定点药店，均将被实时“监控”。此举将对规范门诊规定病种结算购药、打击欺诈骗保违法违规行为、保障基本医疗保险基金运行安全起到重要的作用。
该市医保中心相关负责人介绍说，医保经办部门工作人员有限，一家家定点药店单靠人工监管，肯定管不过来。他们正在尝试用“互联网+”的方式，对各家医保定点药店进行智慧管理。以强化事中、事后监管，对所有医保定点药店进行智能监控。如：有男性市民刷医保卡买了女性专用的治疗药物，同一药品可用总剂量超出指定用药上限等，系统可以自动实时进行大数据比对，发出警报。
以往没有安装电子摄像头的时候，市医保中心时常接到居民的举报电话，但在检查时却拿不出直接证据，不仅稽查工作耗时较长、程序也较为繁琐，因而有一些定点药店在经济利益驱动下常常越位违规“创收”。为深入推进“阳光医保”，规范定点零售药店医保服务行为，促进定点药店守法经营、诚信服务，进一步提升医保监管工作效能，确保医保基金安全运行，市人社局决定，对医保规定病种定点药店统一安装“远程视频监控系统”。
涉及六种违规行为之一 参保人员将被暂停结算1年
如果定点药店违规操作，该如何处理？“对于违反医保管理的，我们一经查处，将绝不含糊。”市医保中心相关负责人表示：
定点药店违规操作，该如何处理？
对发现门诊规定病种定点药店被查实存在违反医保管理行为，骗取医疗保险基金的，将由医保经办机构在医保结算时扣回骗取的医疗保险基金，并由相关部门依法予以相应的处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
为保障医保基金运行安全，市医保中心还明确规定了门诊规定病种参保人员的违规处理。
经查实门诊规定病种参保人员存在下列六种违规行为之一的，除按有关规定追回违规费用外，系统会自动显示其违规行为并拒绝结算门诊规定病种费用，只能到选定的定点医疗机构就医取药，暂停其门诊规定病种定点药店结算规定病种期限1年。
这六种违规行为包括：
1、将本人的社会保障卡出借给他人使用，进行门诊规定病种基本医疗保险费用结算的；
2、提供虚假或非处方医师本人修改的处方，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；
3、参与串换药品、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；
4、超量、重复配购适应症相同药品，造成基本医疗保险基金不合理支付的；
5、拒绝按本通知规定将外配处方交门诊规定病种定点药店盖章和收存的；
6、有违反社会保险法律、法规和管理制度的其他行为的。
暂停期满后，由本人（家属）向市医保经办机构提出书面申请并签署承诺书后，方可恢复相应门诊规定病种定点药店调剂药品资格。
来源：马鞍山日报、马鞍山市人民政府发布
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