省心力衰竭委員會“名院查房”第四站——徐州醫科大學附屬醫院
徐州醫科大學的前身是1958年由南京醫學院分遷至徐州成立的南京醫學院徐州分院。南京醫科大學和徐州醫科大學原本是一家人。
此次“名院查房”第四站，黃峻教授徐州醫科大學附屬醫院之行，由李東野院長親自陪同查房。李教授學識淵博，臨床經驗豐富，是心血管內科領域著名的專家。能隨同這些名教授查房，學到的不僅僅是醫術，還有他們作為醫者的大愛精神。
病例一：
男性，54歲，因“反覆胸悶憋喘16年，加重伴咳嗽咳痰1周”入院，查看病人明顯神志淡漠，半坐臥位，有頸靜脈怒張，胸腹腔積液體徵，肝頸返流徵陽性等右心功能不全為主要表現，但雙下肢無明顯水腫。心臟聽診為房顫心律，雙肺可少許溼性囉音，提示輕度左心功能不全。血清鈉明顯降低，僅124mmol/l，血清肌酐水平明顯升高，達344umol/l，NT-proBNP 7009ng/L。心超提示左房58mm，右房 65mm，LVDd 58mm（左右心房明顯增大，左心室輕度增大），EF 43%。
黃峻教授分析：
該患者心力衰竭診斷成立，病程較長，以右心衰為主的左右心衰，右心衰以中心性水腫為主要表現，EF保留。一般擴張型心肌病從左心衰發展到右心衰大概半年左右的時間，而且表現為EF下降，左心室應該有明顯擴大，所以擴張型心肌病可能性不大。需要進一步檢查排除是否有限制性心肌病。
現在患者病情危重，神志明顯淡漠，跟嚴重心衰和低鈉血癥有關。低鈉血癥考慮容量負荷過重，稀釋性低鈉血癥有關，建議加大利尿劑劑量，以靜脈注射袢利尿劑為主，可以合用託伐普坦，如果效果欠佳，儘快血液超濾或腎科血液透析治療。心力衰竭的治療一定要掌握節奏，其首要和關鍵的任務為利尿，減輕水鈉瀦留，這是保證其他藥物起效的關鍵。
病例二：
男性，79歲，因“反覆活動後氣促伴胸痛4月，加重20天”入院，4月前患者曾住院治療，檢查心超提示左心室增大，EF 34%，冠脈造影提示：前降支 80-85%狹窄，迴旋支 70%狹窄，右冠80%狹窄，但患者拒絕行支架植入或冠脈搭橋手術。20天前患者再次出現胸痛，夜間不能平臥，且發作一次急性左心衰，心電圖有動態改變，出現新發的完全性左束支傳導阻滯，肌鈣蛋白T升高，NT-proBNP明顯升高。
黃峻教授分析：
該患者心力衰竭的基本病因是冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血，此次加重的誘因也是急性冠脈綜合徵導致慢性心力衰竭急性加重，所以一個因素一旦成為心力衰竭的病因和誘因，一定要積極處理，所以再次冠脈造影植入支架或冠脈搭橋術是必須要做的。如果患者仍然拒絕植入支架或冠脈搭橋，在抗動脈粥樣硬化藥物的基礎上，需要強化抗心肌缺血的藥物治療。
抗心肌缺血藥物有以下七大類：
1、硝酸酯類；
2、倍他受體阻滯劑；
3、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑；
4、伊伐佈雷定；
5、萬爽力；
6、尼可地爾；
7、雷諾嗪。
可以合用幾種抗心肌缺血的藥物，如果仍無效還是要植入支架或冠脈搭橋。
病例三：
女性，55歲，糖尿病史10餘年，因“間斷性水腫1年餘，胸悶氣促15天”入院，患者糖尿病史，糖化血紅蛋白9.0%，控制不佳。心超提示左房增大，右心稍大，左心室舒張末期內徑 53mm，EF 39%，肺動脈壓力75mmHg。冠脈造影提示：三支病變，狹窄在50-70%之間。尿常規提示大量蛋白尿，血清白蛋白低。經過利尿治療後，目前心力衰竭的症狀已消失。
黃峻教授分析：
患者目前主要是診斷問題，診斷明確，治療才能有的放矢。從患者的心衰特點來看，左右心衰幾乎同時出現，考慮到患者有10年的糖尿病史，同時冠脈有三支血管病變，需要鑑別兩種疾病：一種是糖尿病心肌病，另一種是缺血性心肌病，分清該患者的主要問題，對於治療非常關鍵。考慮到患者血糖控制不佳，但沒有明顯的胸痛等心肌缺血的症狀，心電圖也沒有明顯心肌缺血的表現，所以考慮主要為糖尿病心肌病，冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血為次要因素，所以積極控制血糖顯得更為重要。另外患者的肺動脈壓力高，考慮到患者有大量蛋白尿、低蛋白血癥等類似腎病綜合症的表現，結合D-二聚體升高，首先需要排除肺動脈栓塞，建議查肺動脈CTA檢查，如果肺動脈栓塞排除，則考慮左心衰竭導致的肺動脈高壓。左心衰控制後，如果肺動脈壓力下降，則可確診為左心相關的肺動脈高壓。
查房結束後，徐州市中心醫院李世傑主任做了關於用藥的經驗分享；我結合最新歐洲孕產婦心臟病指南分享了一例圍產期心肌病的診治；徐州醫科大學附屬醫院腎科張穎主任分享了一例狼瘡性腎炎，尿毒症，腎性高血壓，高血壓性心力衰竭病人的診治經過，多學科思維的碰撞撞出智慧的火花。最後由徐州市礦務局總醫院的祁春梅主任分享了一例不明原因右心房，右心室擴大合併心包大量積液的病例，雖然最終無法確診，但通過學習，我們對於孤立性右心擴大病人的診斷拓寬了思路。
參加本次“名院查房”活動的還有徐州醫科大學附屬醫院吳建東主任，徐州市中心醫院吳強主任、陳茂傑主任等徐州市各大醫院的知名專家。
【名醫介紹】
黃峻：
教授，主任醫師，博士生導師，中華醫學會心血管病分會心力衰竭專業組名譽組長，中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任委員，中國高血壓聯盟副主席，美國心臟學院專家委員（FACC）和歐洲心臟學會專家會員(FESC)。
黃峻教授主持了中國心力衰竭相關指南和專家共識的編寫工作，是中國心力衰竭領域的學術帶頭人。
李東野：
教授，主任醫師，博士生導師，徐州醫科大學心血管病研究所所長、省重點臨床專科心內科學科帶頭人，中國微循環學會常務理事，中國醫師協會心血管內科醫師分會委員暨分會超聲心動圖工作委員會常委，中華醫學會心血管病分會心衰學組委員，中華醫學會江蘇分會理事，江蘇省心血管病專科學會副主任委員、微循環專科學會副主任委員，江蘇省中西醫結合心血管病專業委員會副主任委員，徐州市心血管病學會名譽主任委員。
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