該事故是由於倒塌鋼板倉本身存在質量問題，並且事故企業存在安全管理混亂，人員安全意識淡薄等原因造成的。
近日，杭州市安全生產監督管理局發佈該起事故調查報告，涉事企業2名一把手（業主單位董事長、安裝企業總經理）被建議追究刑事責任。報告全文如下，值得所有企業反思學習！
杭州9·3鋼板倉坍塌較大事故調查報告（部分） 2018年9月3日9時20分許，杭州正方實業集團有限公司在混凝土攪拌作業時，發生一起死亡4人、受傷1人的鋼板倉坍塌事故，事故直接經濟損失800萬元。
事故發生後，杭州正方實業集團有限公司在組織搶救的同時，立即向杭州市相關部門報告。杭州市委、市政府、拱墅區領導及市區兩級相關部門第一時間趕赴現場，組織指揮搶險搜救及善後處理工作。當日，杭州市人民政府成立了由市安監局、市公安局、市總工會、市城鄉建委、市交通運輸局並邀請市監察委參加的事故調查組，委託由省安全生產科學研究院牽頭、聘請相關專家組成技術分析組，開展事故調查取證工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入事故現場勘驗、調查詢問當事人、查閱收集相關資料、專家技術分析和事故模型建立等方法，查明瞭事故發生的經過、直接原因和間接原因,認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防範措施。現將事故調查情況報告如下：
事故及救援經過
2018年9月3日早上7時許，正方實業集團實驗室主任蔣群輝安排3、4號攪拌線控制室值班員張小芳、羅俊偉接班。日常巡查員黃偉進入攪拌車間日常巡查，試塊工王付能進入攪拌車間提取混凝土樣品。9時10分許，混凝土攪拌車司機胡春芳擅自進入混凝土攪拌車間。9時20分許，3、4號攪拌車間突然發出強烈的坍塌聲並向空中散發灰白色粉塵，隨後盛裝粉煤灰的5#鋼板倉（直徑6米、高約20米、容量約300=m3，事發時實裝約250噸）迅速下沉並向西倒塌；緊接著盛裝膨脹劑的4#鋼板倉（直徑3米、高約20米、容量約100=m3、事發時實裝約60噸）向西南方向倒塌，其倉底部疊加在5#粉煤灰鋼板倉上面；兩倉一起倒壓在控制室頂部,控制室當場被壓垮。正在控制室內作業的張小芳（女）、羅俊偉（女）、巡查員黃偉（男）3人和臨時進入控制室的王付能（女）同時受困；司機胡春芳（女）被困在控制室旁邊。事故發生後，現場人員立即撥打120並組織施救，並向相關部門上報事故情況，杭州人民政府及拱墅區人民政府接到事故報告後，迅速趕赴事故現場組織指揮救援，啟動應急救援預案，當場救出被壓在控制室牆體下面的羅俊偉，立即送往杭州市第二人民醫院醫治，經24小時救援，其餘4名被埋人員被陸續救出，並送醫院救治。
事故原因分析
（一）直接原因：
因3、4號混凝土攪拌生產線5#鋼板倉（粉煤灰倉)失穩後瞬間倒塌，同時拉倒4#鋼板倉（膨化劑倉），兩倉疊加壓垮3、4號混凝土生產線控制室，造成控制室內及周邊共5人被壓。
（二）間接原因：
1.鋼板倉製造質量把關不嚴。一是部分立柱內灌注水泥不均勻，局部有中空現象，引起四個支撐立柱受力不均勻，致罐體出現較大的偏心位移；二是焊接質量不符合要求。支撐立柱與罐體支座連接位置接縫採用單面焊接、接口存在脫焊現象，焊接接頭存在缺陷，減弱了鋼板倉結構安全性；三是選用材料不符合要求。四個支撐立柱壁厚為6mm，所使用結構鋼強度級別低（經檢測為Q235鋼甚至更低強度的碳素結構鋼），其許用應力不能滿足罐體滿載時的強度要求；四是支撐立柱採用鋼板捲曲焊接螺旋管結構，沒有進行檢測或沒有直接證據保證焊縫質量。是事故發生的主要原因。
2.鋼板倉製作安裝現場管理失控，安全責任不落實。南通天正公司沒有鋼板倉正規設計圖紙，未對鋼板倉設計進行載荷技術驗算；在鋼板倉製作施工過程中，施工現場負責人因故離開回家，而後由法人代表胡恩久採用電話遙控指揮，現場無人組織管理，鋼板倉現場製造失控；所用部分焊工無電焊操作證，焊接質量無人把關驗收。正方實業集團對鋼板倉製造、安裝質量檢查不到位，對原材料選用把關不嚴；對發現南通天正公司現場管理不到位情況沒有及時制止，提供的鋼板倉設計施工圖紙沒有進行認真審定。是事故發生的重要原因。
3.混凝土生產設備維護保養不及時，造成鋼板倉立柱腐蝕減薄。正方實業集團對混凝土攪拌設備日常檢查維護不嚴格，未定期對鋼板倉運行情況進行安全技術監測，未及時進行除鏽防腐處理，致使立柱腐蝕、壁厚減薄，結構強度減弱，為事故埋下隱患。
4.混凝土攪拌車間安全規章制度不落實，作業人員隨意進入危險區域。 事發當日，該控制室內應當只有2人值班，而混凝土攪拌車1名駕駛員和1名試塊工違反混凝土攪拌車間安全規章制度，擅自進入危險場區，被倒塌的鋼板倉壓傷致死，導致事故死亡人數上升，擴大事故等級。
5.安全生產教育培訓不到位，作業人員安全意識淡薄。正方實業集團未對作業人員進行必要的安全教育培訓，三級安全教育培訓留於形式，作業人員安全意識薄弱，違章冒險進入混凝土攪拌車間。
6.租賃場區安全管理不嚴格，事故隱患排查整治不力。杭州港航有限公司作為場地出租方，未履行出租方管理責任，以租代管，未及時發現並消除事故隱患。
7.相關職能部門履職不到位，安全監管存在漏洞。建設行政管理部門、港航管理部門、安全監管部門和屬地政府未按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的規定認真履行職責，對安全生產工作檢查指導不力，未有效督促企業落實主體責任。
事故性質
經調查認定，杭州正方實業集團有限公司“9·3”鋼板倉坍塌事故是較大生產安全責任事故。
對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
1.蔡金方，正方實業集團董事長、法定代表人,沒有認真履行工作職責，事故隱患排查整治不到位，安全教育培訓不嚴格，未有效督促作業人員遵守混凝土攪拌車間安全規章制度；選用材料不當，未有效督促施工安裝單位嚴把鋼板倉製造質量；未有效督促公司設備維護保養人員及時維護保養混凝土攪拌設備、消除事故隱患。對這起事故負有主要管理責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。
2.胡恩久，南通天正公司總經理，沒有認真履行工作職責，安全生產責任不落實，鋼板倉製作、安裝現場組織管理不嚴格，未配備施工現場管理人，作業人員管理失控，電焊工無證上崗；沒有鋼板倉正規設計圖紙，未嚴格檢查把關鋼板倉製作材料，未對鋼板倉設計進行載荷技術驗算，鋼板倉製作質量不符合要求。對這起事故發生負有主要責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。
3.厲建平，正方實業集團機修班長，沒有認真履行安全工作職責，安全生產檢查不嚴格，設備維護保養不及時，未有效督促設備維護人員及時維護保養鋼板倉等生產設備、消除事故隱患，對這起事故負有設備維護責任，建議正方實業集團根據該公司安全生產責任制規定給予相應處理。
4.蔡海峰，正方實業集團總經理,沒有認真履行工作職責，安全生產檢查不到位，設備維護保養不及時，對混凝土攪拌車間門衛值勤管理不嚴格，未有效督促員工遵守安全作業規章制度，未有效督促設備維護保養人員及時保養維護混凝土攪拌設備、消除事故隱患，對這起事故負有管理責任，建議正方實業集團根據該公司安全生產責任制規定給予相應處理。
5.馮波，杭州市港航公司總經理，未認真履行出租方管理責任，未對承租單位的安全生產工作進行統一協調、管理，未有效督促正方實業集團嚴格落實各項安全生產規章制度、及時排查整治事故隱患，對這起事故負有管理責任，建議安監部門根據安全生產法律、法規的規定給予其行政處罰。
6.陳海明，拱墅區建設局副局長，沒有認真履行行業管理工作職責，安全生產檢查不嚴格，未有效督促正方實業集團落實安全生產責任，對這起事故負有行業管理責任，建議杭州市拱墅區人民政府按照相關規定，給予戒免談話處理。
7.錢賢鑫，拱墅區上塘街道辦事處副主任，沒有認真履行屬地安全工作職責，安全生產檢查不嚴格，事故隱患排查整治不到位，對這起事故負有管理責任，建議杭州市拱墅區人民政府按照相關規定，給予戒免談話處理。
8.施仲凱，杭州市港航管理局副局長，未按《港口法》、《港口經營管理規定》等法律法規要求認真落實港區內經營單位主體責任，對區域內企業組織指導、督促檢查不力，建議杭州市交通運輸局給予戒免談話處理。
9.正方實業集團，安全生產責任不落實，安全生產教育培訓不到位，安全生產檢查不嚴格，事故隱患排查整治不到位，未嚴格檢查把關鋼板倉製作質量；未有效督促設備維護人員認真檢查維護混凝土攪拌設備；未有效阻止員工進入危險作業場所。對這起事故的發生負有單位管理責任，建議安監部門根據安全生產法律、法規的規定給予其行政處罰。
10.南通天正公司，安全生產責任不落實，安全生產檢查不嚴格，鋼板倉施工作業現場管理失控，未正規設計審核鋼板倉圖紙，鋼板倉立柱選材把關不嚴，選用壁厚6mm的鋼材製作立柱，四根立柱內未全部灌滿混凝土，鋼板倉立柱鋼結構未實施雙面焊接、接口脫焊，焊接質量不符合要求，對這起事故負有單位管理責任，建議安監部門根據安全生產法律、法規的規定給予其行政處罰。
11.杭州市港航公司，未對承租單位正方實業集團的安全生產工作進行統一的協調、管理，未有效督促正方實業集團落實各項安全規章制度，及時檢查維護混凝土攪拌設備，消除事故隱患，對這起事故負有企業管理責任，建議安監部門根據安全生產法律、法規的規定給予其行政處罰。
12.拱墅區人民政府未按《安全生產法》和《杭州市商品混凝土管理辦法》（杭州市人民政府令第115號）等法律法規要求認真履行屬地和行業安全生產管理職責，對轄區內商品混凝土企業安全管理不嚴、督促檢查不力，建議拱墅區人民政府向杭州市人民政府作出深刻檢查。
事故整改措施建議
（一）規範施工作業程序，嚴格落實安全規定。南通天正公司與正方實業集團要舉一反三深刻吸取事故教訓，要按照法律法規要求，建立健全各項安全生產規章制度，認真履行雙方簽定的安全協議合同，切實加強施工現場的安全管理，要從施工圖紙設計審核、安全技術交底、製作材料規格、施工安全檢查、安全隱患整改、竣工多方驗收、資料留存歸檔等細節入手，把安全工作落實到位，防止類似問題的再發生。
（二）加強危險場區管理，禁止無關人員進出危險場區。正方實業集團要在混凝土攪拌作業場區，建立門衛值班巡查制度，做好人員進出登記，嚴格審查進入危險場區的作業人員，防止無關人員進出禁區，同時要嚴格按照安全生產法律、法規的要求，及時組織開展對各類作業人員的安全教育培訓，不斷提高作業人員的安全意識。
（三）加強設備維護保養，切實消除事故隱患。正方實業集團要加強對混凝土攪拌設備、鋼板倉、混凝土運輸車輛的維護保養，拆除混凝土攪拌車間控制室，聘請安全評估機構定期對所有鋼板倉的安全穩定性能進行安全技術評估。在日常維護保養生產設備時，要做好鋼板倉立柱防鏽蝕維護保養工作，要採用高科技手段，對鋼板倉立柱承受能力進行全面檢測，一旦發現事故隱患，及時排查整治，切實把事故隱患消滅在萌芽狀態。
（四）加強監管，狠抓企業主體責任落實。建設、交通、安監和屬地政府要嚴格按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的相關規定，認真履行各自安全生產工作職責，加強安全生產檢查，督促企業落實安全生產主體責任。
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