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這個問題比較好，也是當下醫療患者比較關注的問題，醫保作為當下比較重要的生活保障，對於大家來說還是很重要的。

職工醫保當中規定住院報銷能夠報銷80%，什麼出院之後結算時報銷費用少了一點，算一下才報銷了70%多一點，今天羅醫生給大家普及一下這件事。

首先，政策當中有規定，有些費用是可以報銷的，有些則不能，所以在報銷的時候，要看好哪些能報銷，哪些不能。而且有些人還有二次報銷，但是這情況不多見。

第一種情況，報銷的醫療費用在起付線以下

各個地方的政策起付線是不同的，只有達到超過起付線標準，並且低於上限標準，符合醫保目錄的部分才能進行報銷。大家報銷的時候需要注意這點。而且職工和居民的醫保的規定報銷是不一樣的，報銷的標準也是不同的，所以對於不同的人來說，報銷比例也是不同的。

第二種情況報銷上限

醫療費用超過報銷上限的部分是報銷不了的。這是醫保的規定。如果患者是重大疾病的話，那麼可以申請大病醫保，要不是很容易超過上限標準的，所以在實際報銷費用也會比政策規定來的少。

第三種不符合醫保當中的資費部分

這一項是為了確保制度發展規定，不符合當地醫保報銷目錄的費用是不能報銷的，比如：檢查費、治療費、藥費。還有一寫項目，例如理療美容，國產自費藥品都是不能報銷的，這些也能夠報銷比例變少。

這些都是大體情況，但是每個地區的醫保規定是不同的。想要更多、更詳細的瞭解，還是去當地部門諮詢一下。

（本文由羅民教授原創，轉載請註明出處。文中部分圖片來源於網絡，如涉及版權，請及時聯繫我進行刪除。如您有任何疑問，歡迎文末留言，私聊聯繫，共同探討。關注本文作者，獲取更多醫學知識，歡迎點贊、評論、轉載，共同進步）

羅民教授

我們經常會在醫院遇到這種情況，明明醫院和醫保公示的住院報銷比例高達80%，甚至90%，但是住院花了5萬多，實際只報3萬，這是為什麼呢？

產生這種問題的原因主要還是對我們醫保報銷制度的不瞭解導致。有很多因素都會導致報銷比例偏低。

原因之一，起付線。起付線就是我們住院花費達到這一水平，醫保基金才起付。一般按醫院的級別不同，起付線不同。北京市是300元，800元，1300元；青島市是200元，500元，800元；深圳市只有100元，200元，300元；杭州市是300元，600元800元；南昌市是300元，500元，700元。

設置起付線的標準，那是當地社保部門決定的。主要原因是為了集中資金救助患大病人群，防止一些人不道德的住院。

不過希望國家對困難家庭，比如低保家庭、重度殘疾人設置零起付線的標準，照顧他們的特殊情況。

沒有起付線的兩種保險是工傷保險和生育保險，而且這兩種報銷比例也全部是百分之百。

原因之二，個人自付費用。實際上我們醫保報銷有三個目錄，醫療保險用藥目錄、診療目錄和服務設施目錄。目錄範圍內的才可以報銷，而且目錄範圍內，除了全額報銷的甲類用藥外，還有個人自負費用主要是指乙類、丙類用藥或器械。目錄範圍涵蓋了幾乎所有的病的治療，不過都是取自於性價比比較高的，並不是藥效最好的藥品或器械。

醫療報銷三個目錄範圍也在不停的增加或刪除。今年，國家醫保局成立後，通過談判將17類抗癌藥納入醫保報銷範圍，有很多抗癌藥品降低價格50%以上。注意這是零售價格價格，報銷後的價格讓病人真的負擔大大減輕。國家醫保局的藥品和醫療服務價格管理職責，真的不是蓋的。

青島，17種抗癌藥自2018年11月起納入醫保報銷範圍。伊布替尼（主要治療淋巴癌晚期患者）原先每盒售價4.86萬元，患者需要全部自費。 現在經過國家談判價格降為1.701萬元，降價3.159萬元。納入醫保報銷目錄後（屬於乙類藥品，部分報銷，部分自付），報銷70%，患者應支付5103元。由於同時享受大病醫療保險，患者實際支付為1573元。僅為之前費用的3%左右。

一般來講，個人自負費用，在住院時醫生都會告知，雖然不會每一種細節藥品都會保持，但大體會告知需要用到多少錢的自費藥品，會給大家預估一個花費的。

原因之三，報銷限額問題。實際上我們醫保都是由基本醫療保險的報銷限額，這個限額並不相同，一般都是15到20萬元之間。南昌市特別低，只有6萬元，不過還有大病補充醫療保險，報銷20萬元，可達26萬元。

超出報銷限額之後，實際上還可以再享受大病醫保救助。但是醫保救助的比例就跟各地的政策有關了，有的只有百分之五六十，有的是定額。

超出基本醫療保險報銷限額的報銷比例，是另行規定，不會按照原先的基本報銷比例來，一般會有大幅降低。

另外，還有其他原因，比如異地診療降低報銷比例。

所以，住院報銷比例達不到醫療保險所說的比例是非常正常的。但實際上這也說明我們的醫療保障水平不高的問題了。

美國的人均醫療支出是9500美元，人均GDP是6.25萬美元，醫療費支出佔GDP的15%。

我們國家2017年醫療衛生總支出5.1萬億人民幣，這還是個人承擔了1.48萬億，而我們的GDP是82萬億。相對一比較，如果達到美國的比例水平，至少還差7.1萬億。

所以，我們國家的醫療保障事業，還有非常大的發展空間。大家做好心理準備了。

暖心人社

職工醫保在三甲醫院住院說是報銷80%，出院的時候一結算，才報了70%多點，是怎麼回事？

這個疑問很普遍，很多不很瞭解醫保政策的朋友都會有這樣的疑問。其實這種情況很正常，不僅是住院報銷，在門診就診也是一樣，實報醫保費用比例低於政策的基本規定是常態。

這是為什麼呢？是因為按政策規定，有些費用是不能報銷的，甚至有的時候還有100%不能報銷的情況，這是大多數人的境遇。但不絕對，有少數人有二次報銷，報銷比例可能超出基本規定，甚至可以報銷100%。之所以會如此，我梳理了五個原因。下面我們就一起來了解一下吧。

01

起付線以下的醫療費用

各地醫保報銷都是有起付線的，以減少氾濫就醫，或不必要就醫，保障醫保制度健康、可持續發展。達到並超出起付線標準，低於上限標準，且符合醫保目錄的部分才可以報銷。各地醫保報銷的起付線是不統一的，並且分得很細。

比如城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險的報銷規定就不同，即使都是城鎮職工醫保，住院和門診的報銷標準也不同。即使同樣是住院或門診，在職人員和退休人員不同。即使同樣是退休人員，低齡人員和高齡人員也不同。對此各地有各地的規定，所以具體到每一個人身上，報銷的比例或結果就有了區別，很正常。所以很有可能因為這一原因，實報醫保費用的比例低於了政策的基本規定。

下面以筆者的工作地北京地區為例，予以說明，請看下錶：

02

超過報銷上限的部分

基於上述醫保報銷的相關規定，產生的醫療費用金額已經超出了報銷上限標準的部分，也是不能報銷的，初衷是為了約束小病過度醫療。如果確有重大疾病，限額不夠，可以走大病醫保報銷。因此也有可能因為超過報銷上限的原因，實報醫保費用的比例也會低於政策的基本規定。

03

不符合醫保目錄的自費部分

同樣基於上述醫保報銷的相關規定，即使產生的醫療費用金額介於起付線和報銷上限之間，如果不符合當地醫保報銷目錄的檢查費、治療費、藥費，也都是不能報銷的。這也是出於保障醫保制度健康發展的考慮，比如洗牙鑲牙、醫療美容，國產自費藥，部分進口藥等都不能報，所以也有可能因為這一原因，實報醫保費用的比例會低於政策的基本規定。

04

沒有二次報銷待遇

機關事業單位和部分企業單位除了給員工辦理了基本醫療保險以外，還給員工辦理了補充醫療保險等商業保險，可以進行二次報銷，有的地區還給工會會員提供二次報銷。有這些福利待遇的單位熱人員，醫保最後實報比例會超過基本規定。反之，沒有這些福利待遇的企業單位人員，由於前三種原因，醫保報銷的比例就一定會低於政策的基本規定。

05

屬於醫保報銷的一些特殊情況

工傷、外傷、意外傷害等情形一般要走其他路徑報銷，因為在大多數地區不符合基本醫療報銷報銷範圍，所以通常不能報銷。其中，工傷類走工傷保險報銷，沒有參加工傷險，由僱主負責。外傷、意外傷害通常走商業保險，沒有的，由意外或事故責任人承擔。例如被別人的狗咬了，由狗的主人負責，自己的狗咬了，看自己有沒有上商業保險，這樣的情況醫保都不會給報銷的。

友情提醒：

1、全民各地的醫保政策是不統一的，不要輕易套用其他地區的政策規定。

2、並不是全國所有三甲醫院住院的報銷比例都是80%，有的地區高些，有的地區低些。其他級別的醫院也一樣，具體以地方政策為準。

3、醫保報銷目錄是階段性更新的，醫保報銷待遇也可能會進行階段性調整。什麼時候報銷，按什麼時候的規定辦。

我是“水流雲在草青青”，認真誠懇的退休顧問，歡迎大家關注我，查看更多社保及退休文章。願天下人都能老有所養，老有所依。

水流雲在草青青

上面這個問的太好了，很多細心的朋友都注意過這個問題，為什麼最後出院結賬的時候，實際花的錢，算起來，和醫院報銷的比例不相等，怎麼感覺自己花的錢多了？這是為什麼呢？現在我就給大家來解釋一下這方面的內容。其實，這裡面主要有三方面的原因。

第一，所有住院的患者，都存在有一個自費段（起付線）的問題。意思是說，當你花費的錢大於這個數目，才能夠報銷。而自費段內的所有費用，都需要你自己自費承擔。例如：北京市一級醫院、二級醫院和三級醫院的自費段標準分別是300元，800元，1300元。

第二， 每一個省份都有自己的醫療保險用藥目錄、診療目錄和服務設施目錄。目錄範圍內的才可以報銷，而裡面分為了甲類、乙類和丙類，除了全額報銷的甲類外，乙類、丙類的藥品或者器械等，需要患者自己自付一定的比例。

第三，還有一部分用藥或者器械是沒有出現在醫療保險用藥目錄、診療目錄和服務設施目錄裡面，我們稱之為自費項目，這一部分需要患者自己全額承擔。但是，需要使用自費項目的時候，絕大部分情況下，醫生會徵得患者的同意，同意後才會使用，患者有拒絕的權力。

我想主要是這三方面的問題，造成了您計算出的和實際產生的費用不相等，希望您能明白。

張之瀛大夫

你是道聽途說，不能聽到風就是雨，住院分為三個等級。

一級為（鄉鎮衛生院）；

起付標準見下圖：（頭條網提供）

如果病情嚴重，經當地人民醫院專家會診確實需要轉院的，由副主任醫師以上的醫生開具轉院通知單，到醫院醫務科加蓋公章，然後到社保局醫保中心辦理轉院手續，根據醫生診斷到指定的三甲醫院住院治療。

轉院跨省異地申請表

一、跨省異地轉院治療，姓名、病情不能張冠李戴，冒名頂替。

二、異地就醫只適合住院患者，不適合門診患者。

三、異地治療期間，個人醫保卡不能停止繳費，否則不能刷卡。

四、患者跨省異地住院治療費用由患者家屬墊付。

患者出院需及時結清外出住院費用：

1、患者個人居民身份證；

2、委託人居民身份證；

3、轉院通知單（見上面表格）；

5、墊付費用收據，出院醫療費發票（手寫無效）。

6、提供銀行卡一張，結算費用直接打入你提供的銀行卡內。

報銷比例（城鎮職工醫保卡）

鄉鎮衛生院90%～95%

附：異地就醫、住院醫療費用和符合條件的人員。

笑看人生53441283946

估計大家都有類似的經歷吧，住院報銷標準80%甚至更高，實際結算卻只有60%左右。

這種情況您要仔細核對一下賬單，一般出院時醫院只給結算單，不給清單的，但是，只要您要求打印詳單，他們就會提供。

實際結算比例低可能有以下原因：

基本的結算規則

1、住院有起付標準，不同的醫院標準不一樣，年內住院次數不同也不一樣，異地轉診的報銷比例會降低，這些大家可能都清楚。

2、自費藥品、護理品需要自己承擔，不計算在應報銷總額之內，這些在使用前醫院會徵求病人或家屬的意見。

3、床位費、空調費等等超過標準的部分需要和人自己承擔，比如標準床位費是20元每人天，但是您選擇了單人病房，每天120元，那麼只有20元可以按比例報銷。

確實存在計算錯誤

1、有些藥物雖然開單，但是病人並未使用，這種情況需要把藥物退回，衝減費用。

2、和其他病人藥品有交叉，這種往往是醫生或護士工作失誤造成的，住院期間注意核對。

以上是個人實際經驗總結，希望對您有幫助！

互金直通車

關於醫保住院患者的核銷，是大眾最關心的話題。

無論是職工醫保還是城鄉居民醫保，或是新農村合作醫療。住院費用需要達到一定標準後，方可核銷。也就是通常說的“起付線”。而因地域不同、醫保類型不同，所就診醫院的等級不同，“起付線”標準及報銷比例也不一樣。

城鄉居民醫保：

城鄉居民醫保“起付線”400元。核銷比例：可核銷（醫保內）費用的63%左右。一個自然年內，每次住院，起付金額減少100元。異地安置人員起付線不減少。

職工醫保：

本地三甲醫院住院費用核銷比例：可核銷（醫保內）費用的80%左右。醫保“起付線”500元，一個自然年內，每次住院，起付金額減少100元。

外轉住院費用核銷。總費用減掉10%後的，可核銷（醫保內）費用80%。醫保“起付線”500元，一個自然年內，每次住院，起付金額減少100元。

異地安置人員三甲核銷。總費用減掉10%後的，可核銷（醫保內）費用80%。異地安置人員起付線不減少。

職工醫保在三甲醫院住院說是報銷80%，出院的時候一結算才報了70%多點，是怎麼回事？

有這樣疑問的朋友一定非常多。其實所說的核銷比例，是指可核銷（醫保內）費用的80%。並不是總費用的80%。

什麼是可核銷（醫保內）費用？

醫保核銷需要參照《醫保三項目錄》進行。“三項”分別指的是——藥品、診療、服務設施。《醫保三項目錄》中對“藥品、診療、服務設施”的核銷範圍和要求有詳細要求。將《目錄》內分為甲（完全核銷）、乙（部分核銷或限價、限範圍核銷）、丙（不核銷）三類。《醫保三項目錄》內的甲類及乙類就是“可核銷（醫保內）費用”。

所以，無論是職工醫保還是居民醫保，核銷費用百分比指的是醫保內費用的百分比，並不是醫療總費用的百分比。

歡迎大家在評論區留言、指正。

機靈不太懂

企業職工住院醫療報銷的比例是90%，退休職工報銷的比例是95%。這是江蘇省的醫保政策，具體細節我還沒有詳細研究。

醫療保險是我國基礎的社會保障政策之一，為我國居民的健康提供基本的保障。只有親身經歷，才有話語權，否則都是道聽途說。

我的老母親最近住院十九天，才出院十天。是股骨頸骨折手術置換進口的骨頭，除了各項身體指標的多次化驗檢查之外，還輸血一次。出院結賬後總費用不到六萬，自費部分一萬六不到，自費比例在80%，我們認為還是比較合理，感到很幸運。

另外三千塊錢的護工費用和四支血蛋白自費，來回救護車自費。至於報銷比例沒有達到95%，是因為住院需要一千塊錢的門檻費；還有一些醫療項目報銷比例沒有95%，可能還有自費項目。

現在住院都有藥物治療和手術治療的費用明細。三甲醫院有電子屏幕，裡面住院治療的每天每一筆費用，都有明碼標價。電子屏幕一般週六臨時關閉，如果詢價可以到護士站查看總數，明細需要正常上班時間。

本次回答有重複之處，也有新的內容。歡迎專業人士批評指正，順祝週末愉快！

陸燕青

正常

所以社保的報銷歸結就是低不報，高不報，中間部分部分報！

低不報就是有起付線，比如100-1000這些不等各地會不一樣

高不報就是最高可報銷的部分，比如有些地方最高30萬，超出部分就不報，這是大病時常遇到的不報

中間部分部分報就是起付線上最高可報以下的部分，這中間會有自費部分，有些還有各種門診費用，各種檢查費用也是不報的！比如30萬的費用中，會有自費藥，進口材料，重症室，許多項檢查費用（如B超、CD等）都不報

70%也算不低了，這不是大病，如果是大病基本重症室，檢查費用，進口材料佔大頭了總的算下來報銷的比例就更低了！

就拿一個治療費用30萬的來說，如果自費藥，重症室，進口材料，檢查費用共20萬，起付線就算只有100，報銷比例90%，那總費用的報銷比例就是（300000-200000-100）*90%/300000=29.97%

所以,在沒有大病的情況下社保報銷後自己付出的費用不見得很多,但一旦大病,就算一箇中產家庭依然能讓一病回到解放前!

所以才有了保險公司,才有了醫療保險,只有完善的規劃生活才能更美好!

那些通常說自己有社保,有職保就不需要保險的注意了!

愛與責任證明發放處

這裡涉及到兩個不同的概念，在我們普通人的概念之中，我們關心的是，我們一次住院總共可以報銷多少，我們計算的報銷比例是，總報銷額度與總費用之間的比例。

而社保機構公佈的報銷比例是指，社保範圍內的費用的報銷比例，它是刨除掉自費藥品用品之後的報銷比例。

比如說，三家醫院，多數成年人的報銷比例是85%，這個比例是這樣子的：

（總費用—門檻費—自費項目花費）*85%

而我們實際住院的人計算的是，

上面的計算結果/總費用

基本上就是這樣子，社保報銷把自費項目的錢是沒有計入計算範圍之內的，就造成了這樣的認知差異。

關鍵字: 出院 健康 社會保險