隴南市城鄉居民
基本醫療保險報銷政策摘要
一
住院結算
（一）省內住院政策
省級醫療機構：起付線1000元，報銷比例55%，單次報銷封頂線40000元；市級醫療機構：起付線700元，報銷比例65%，單次報銷封頂線30000元；縣級醫療機構：起付線400元，報銷比例70%，單次報銷封頂線15000元；鄉鎮醫療機構：起付線100元，報銷比例80%，單次報銷封頂線3000元。多次住院的按照上次住院的起付標準減少50%，以此類推，如在不同醫院住院重新計算。
（二）省外住院政策
三級醫療機構：起付線1000元，報銷比例50%，單次報銷封頂線40000元；二級醫療機構：起付線700元，報銷比例65%，單次報銷封頂線40000元；一級醫療機構：起付線300元，報銷比例75 %，單次報銷封頂線40000元。
（三）普通住院優惠政策
一二類低保、五保、一二級殘疾、65歲以上老人、12歲以下兒童、計生兩戶及優撫對象、精準扶貧戶（含已脫貧戶）在各級醫療機構發生的醫療費用報銷取消起付線，報銷比例提高5%。
（四）分級診療政策
1、住院費用大於或等於基準價格時：醫院定補=基準價格×對應級別報銷比例，個人自付=基準價格×對應自付比例；
2、住院費用小於基準價格時：醫院定補=基準價格×對應級別報銷比例，個人自付=實際住院費用×對應自付比例。
3、個人自付比例分別為：市級35%、縣級25%、鄉級15%。精準扶貧戶（含已脫貧戶）個人自付比例分別為：市級30%、縣級20%、鄉級10%。
（五）重大疾病政策
50種重大疾病按不超過最高限額標準的70%進行報銷。精準扶貧戶報銷比例提高5%，婦女乳腺癌、宮頸癌報銷比例再提高5%。
（六）其他住院政策
1、有轉診手續的分級診療病種，報銷按普通疾病核算。
2、當年出生且符合國家計生政策的新生兒，其父母已參加城鄉居民醫保的，可隨其父母一方納入報銷，並自出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇，次年按照規定繳費參保。新生兒出生時間錯過繳納次年費用時限的，納入下一年度管理，享受報銷政策。
3、參保患者在參保地以外的當地定點醫療機構就醫，帶相關資料回參保地衛生院報銷。
4、個人年度累計報銷8萬元封頂。
二
普通門診結算
（一）普通門診200元/人/年，以戶封頂；縣鄉村報銷比例75%；當日、單張處方限制取消（縣、鄉每人當日門診處方補償不超過80元；村級當日門診處方補償不超過60元），人工按季度核算次均處方費後對超出金額進行扣減。
（二）普通門診婚前檢查，男女雙方封頂線各為80元，報銷比例100%，且包含在個人門診總額補助的200元裡面。
（三）普通門診純中藥處方及中醫藥適宜技術實行100%報銷，且包含在個人門診總額補助的200元裡面。
三
門診慢病結算
（一）病種範圍四大類45種
Ⅰ類（7種）：尿毒症透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療（I類尿毒症透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元）。
Ⅱ類（13種）：苯丙酮尿症（18歲及以下兒童），精神分裂症，抑鬱症，躁狂症，慢性腎炎併發腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病併發心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術後，強直性脊柱炎，重症肌無力，股骨頭壞死（Ⅱ類苯丙酮尿症兒童每人年度累計補償封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為10000元）。
Ⅲ類（18種）：高血壓病（Ⅱ級及以上），腦出血及腦梗塞恢復期，風溼（類風溼）性關節炎，慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴併發症，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症（Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元）。
Ⅳ類（7種）：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨症，砷中毒，瘧疾，普通肺結核（Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為2000元）。
（二）門診慢性特殊疾病補償不設起付線，在相應病種年度補償限額內按患者實際費用的70％比例計算補償，超過年度限額醫保不予報銷，病種限額標準單獨核算。
（三）患有多種慢性特殊疾病的參保人員，只能申報一種，不能重複申報、不得重複享受。
四
醫療救助對象和標準
門診救助
門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大 疾病需要長期門診治療，以及因急診治療導致自付費用較高的醫療救助對象。醫療機構已經明確診療路徑，能夠通過門診治療的病種，可採取單病種付費等方式開展門診救助。
（一）門診救助對象：
1、特困供養人員、孤兒
2、精準扶貧建檔立卡貧困人口（含已脫貧）
3、城市全額保障對象
4、農村一類保障對象
（二）門診救助標準
救助對象在經城鄉居民基本醫療保險、大病保險補助後，對其個人自付中的政策範圍內醫療費用，按照50%進行門診醫療救助，每人每年累計救助最高限額5000元。
住院救助
（一）住院救助對象
1、特困供養人員、孤兒；
2、精準扶貧建檔立卡貧困人口；
3、城鄉居民最低生活保障對象；
4、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人。特困供養人員、孤兒、精準扶貧建檔立卡貧困人口（含已脫貧人口）和城鄉居民最低生活保障對象是醫療救助的重點救助對象，其住院救助人次數應占當地全年救助人次數的70%以上。
（二）住院救助標準
1、常規救助標準
（1）按個人自付費用中政策範圍內醫療費用的75%比例救助，年度救助限額累計為4萬元。
（2）低收入家庭中的60歲以上老年人（含60歲）、12歲以下未成年人和重度殘疾人按個人自付費用中政策範圍內醫療費用的50%比例救助，起付線為2000元，每人每年累計救助最高限額3萬元。
2、重特大疾病救助標準
（1）特困供養人員、孤兒(含常規救助)按個人自付費用中政策範圍內醫療費用的90%比例救助，每人每年累計救助最高限額6萬元；
（2）城鄉居民最低生活保障對象按個人自付費用中政策範圍內醫療費用的80%比例救助，每人每年累計救助最高限額6萬元；
（3）低收入家庭中的60歲以上老年人（含60歲）、12歲未成年人（含12歲）和重度殘疾人按個人自付費用中政策範圍內醫療費用的60%比例救助，起付線為2000元，每人每年累計救助最高限額5萬元。
3、對建檔立卡貧困人口（含已脫貧人口）政策範圍內住院醫療費用經基本醫療保險、大病保險報銷後的個人自付部分按照75%的比例給予救助，年度最高救助限額標準為8萬元。
4、醫療救助人員在同時享有多種身份的，按照其中最高報銷比例和限額報銷，只享受其中一種優惠政策。
五
合規醫療費用與不合規醫療費用說明
（一）合規醫療費用
城鄉居民基本醫保患者按照分級診療管理規定,在定點醫療機構就診，使用《甘肅省城鄉居民基本醫療保險診療藥品目錄》和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險診療項目目錄》內的藥品、診療項目和服務設施所產生的醫療費用。
（二）不合規醫療費用
在非定點醫療機構就診所產生的醫療費用；在定點醫療機構就診，使用基本醫保目錄外的藥品、診療項目及服務設施所產生的費用；沒有遵守分級診療轉診規定，辦理轉診手續，自行異地就診產生的醫療費用。
監製：杜東陽 審核：高步芳
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