不可拘泥“柴胡劫肝陰”！柴胡重用有大功效
王青 中國中醫藥報官方號
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《神農本草經》謂柴胡“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。張錫純記載治療脅痛便秘一案，前醫投以大承氣湯，大便未通而轉為脅下嚴重疼痛，故處方金鈴瀉肝湯加柴胡、龍膽草各四兩，患者服後須臾大便通下，脅疼頓愈。故道，本經所言，誠非虛語。
《傷寒論》第257條為“病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之”，胡希恕據此指出“流感或重感冒，發汗表解後，仍高熱不退，脈浮數而大便偏幹者，多宜下之，尤以小柴胡湯加大黃、石膏和大柴胡湯加石膏為宜。此證頗多，下之即愈”。“雖脈浮數者，可下之”的原因為此處之浮脈不主表乃主熱也。
1月初筆者5週歲兒子出現發熱，雙手忽冷忽熱，微咳，夜間有嘔吐，開始用大青龍湯投石問路，2劑後無效。發熱第四天夜間熱到39.8℃，用美林等退熱也無濟於事，白天依舊發熱，嘔吐。後考慮邪入少陽，為少陽陽明同病，用小柴胡湯加生石膏1帖即退熱，柴胡劑量為20克。
在流感期間，筆者用柴胡桂枝湯加減治療自己的外感病，其中柴胡用量為25克，用大柴胡湯加生石膏治療外祖母急性支氣管擴張所致的咳嗽咳痰，柴胡劑量為30克，短期內病情均較快得到控制且症狀明顯好轉，尤其外祖母過敏體質，且體形瘦小，對多種抗生素過敏，以往肺部感染只能住院用三線抗生素，本次用大劑量柴胡後亦無不良反應。
柴胡大中小劑量的不同應用
《傷寒論》與《金匱要略》中運用柴胡，有大、中、小劑量三種用法。大劑量柴胡用至八兩，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡去半夏栝樓根湯；中等劑量柴胡用四兩，如柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖，也屬於中等劑量；小劑量柴胡的使用，其中鱉甲煎丸用柴胡六分，而四逆散中柴胡和其他藥物等分，方後雲各十分，但作為散劑，搗篩後白飲和服方寸匕，可知分量極小，用量應該不會超過鱉甲煎丸。
小柴胡湯為少陽病主方，其中主藥柴胡用至半斤。雖漢制與現代不同，但與麻、桂、芍、姜等比較，幾多至三倍，可知柴胡重用有大功效。
小劑量長於升散或引經，中劑量用以疏肝解鬱。如遇發熱患者，上述劑量難以奏效，和解退熱時，一般劑量需在20~30克。若高熱不退，可加至30~50克。筆者通過親身嘗試，逐漸體會到柴胡重用意在取其退熱疏解。
不可拘泥柴胡劫肝陰
湖南名醫言庚孚曰：“柴胡為醫家之寶，肝家之要，選用有方，其功難得。”但自明清以降，有人擔心柴胡性烈發散，會劫肝陰，相戒輕用，沿襲成風，以致近來有人用柴胡不過幾分，甚至終生不敢用。
近代章次公、胡希恕還有運用大劑量（30~60克）柴胡治熱病，謂其“退熱通便，穩當無比”。裘沛然也說：“就以柴胡一藥而言，通過學習，深知從前所謂柴胡劫肝陰其說之非，一般醫家多以頭目眩暈為肝陽上亢，柴胡劫肝陰，故為禁藥，然在大論中以小柴胡主治口苦咽乾目眩，所謂目眩，即今之頭目眩暈，仲景卻以柴胡為首選藥，我以後開始以仲景法用於臨床，屢效不爽，始悔過去之偏見。”
“柴胡劫肝陰”的淵源，首見於林北海《重刊張司農治暑全書》，後葉天士在《三時伏氣外感篇》中說：“不知柴胡劫肝陰……致變屢矣”。由於葉天士當時在醫界的巨大影響力，故柴胡劫肝陰之說迅速傳開。吳鞠通在《溫病條辨》中僅禁用柴胡的條文就有五處之多。此說亦使得後世醫家多畏用柴胡或不敢大劑量應用柴胡。
仝小林主編的《重劑起沉痾》中提到張仲景用藥，藥少而精但藥專力宏，遺憾的是後人重視配伍方證，遠甚於研究劑量，指出經方用量在傳承過程中出現了嚴重失誤。他通過探索及實物研究，指出《傷寒論》中一兩為今15.625克應是經方本源藥量。他認為劑量是方劑的靈魂，沒有一定的量，便沒有一定的質，一定程度之病，必用一定程度之藥。《素問·至真要大論》雲：“帝曰：氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，願聞其約奈何？岐伯曰氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也？”結合臨床，此論可總結為“急病大其治，慢病小其治，慢病發作期大其治，慢病緩解期小其治”。不可否認，除了重拳出擊外，小劑量也可起到“四兩撥千斤”之妙，小劑量也能治大病，但要具體分析。如蒲輔周說：“靈活之中有法度，穩妥之下寓變化，輕靈有法而不失之輕泛，純正無瑕而不流於呆板”。李翰卿臨證以“起沉痾於妙用小劑量之中，救危難於精析夾雜之間”著稱，他認為開方用藥，務求藥證相投，審證入微，精析夾雜比例，用藥精當，計較一分一釐。因此能做到大小劑量相宜，也是一箇中醫逐漸走向成熟的標誌。
筆者聯想到近期多地區大規模的流感，中醫出招，有看到柴胡類方的運用，卻鮮少提到重用柴胡治療的報道，也很少提到柴胡劑量運用的問題。柴胡小、中、大劑量在組方中起到的不同作用亟待廣大醫生關注，以助力臨床療效。
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