初诊（怀孕21周+4）
怀孕21+4周的张女士，感觉腹胀，在南京产检宫颈管缩短，急诊转入我院。在此次怀孕之前，30岁的张女士已经经历了多次胚胎停止发育以及自然流产，此次怀孕为双胎试管婴儿，因此，夫妇俩格外珍视腹中的这两个小生命，对它们也寄予了极大的期望。
初次环扎（怀孕21周+6）
韩冰主任仔细了解了病情后，立即将张女士收住院，给予抑制子宫收缩的药物进行保胎治疗。然而，入院后复查发现张女士宫颈管已消失，宫颈内外口均已开大10mm左右，且胎盘位置低，胎盘下缘紧贴宫颈内口。
（PS：1、正常情况下宫颈管长25-30mm。如果我们把子宫比喻成为一个倒置的瓶子，那么宫颈就好比是这个瓶子的瓶颈，一旦瓶颈缩短、颈管开大，那么接下来便会不可避免地发生流产、早产；2、正常胎盘位置距离宫颈内口至少2cm以上。）
此时，如不尽快处理，张女士出血、流产的风险极大。为了阻止子宫颈口进一步开大，修复、建立正常的宫颈形态及功能，尽可能地延长张女士怀孕孕周、避免流产的发生，提高新生儿存活率，韩冰主任立即安排了紧急宫颈环扎手术。手术过程非常顺利，术后一周左右复查宫颈管长度已接近正常，并且这种状态很好地维持了三周时间。
然而，张女士本人身材较为瘦小，且双胎妊娠时子宫膨胀过度亦是流产、早产的高危因素，再加上她本人精神压力等等，各方因素均易诱发子宫收缩，虽然手术前后持续使用抑制子宫收缩的药物保胎，但她仍有腹胀、见红等症状。在距她第一次宫颈环扎术后一月复查发现宫颈管长度又退缩到了6mm。
二次环扎！（怀孕26周+1）
二次宫颈环扎手术，相对于第一次手术，不仅手术难度增加，其风险更是大大增加。首先，要把第一次的环扎线拆除，在拆线后患者羊膜囊可能立刻凸出于阴道内发生流产；其次，第二次环扎部位应该高于第一次环扎部位，否则就失去了手术的意义，然而，高位环扎可能直接导致胎膜立即破裂；再者，经过第一次手术后，宫颈与周围组织可能发生粘连、间隙可能不清，因此，损伤、出血等风险均大大增加。
面对张女士夫妇强烈的保胎决心，韩冰主任毅然决定顶着这些压力，迎难而上，进行第二次宫颈环扎手术。
虽然手术过程困难，但第二次环扎手术依然非常成功地完成了，术后检查发现宫颈管又恢复到了正常长度！
胎膜早破！（怀孕26周+2）
当大家都在为她感到高兴的时候，手术第二天的晚上，张女士突感阴道流液，羊水流出！
要知道，胎膜破裂后，少了这一层屏障，羊膜腔与外界相通，感染风险会大大增加；且极易诱发子宫收缩，导致流产；同时，羊水流出，羊水量减少，羊水量极少时会影响胎儿生长发育，甚至危及胎儿生命！
果然，在严密监测过程中，发现其中一胎羊水进行性减少，羊水指数下跌到12mm（正常50mm及以上），此时还有不到一周时间即将满28周。
因孕周小，胎儿出生后存活率低，韩冰主任建议在张女士体温、感染等相关指标等正常的情况下，尽量延长孕周，以提高羊水量正常的胎儿出生后的存活率，而在这过程中，羊水少的另一胎儿随时有可能发生宫内发育不良、胎死宫内风险。
经过深刻的考虑，数天的抉择后，当怀孕满28周（此时如胎儿娩出则不算流产，而归入早产范围，胎儿出生后存活的可能性较前增加），张女士夫妇决定不再冒着其中一胎的危险继续等待，要求尽快剖宫产同时娩出两个胎儿，并尽全力抢救！
在被告知孕周虽已满28周，但孕周依然偏小，胎儿各个系统器官发育极不成熟，即使胎儿存活，仍有极大可能遗留神经系统等并发症后，张女士夫妇仍然表示决不放弃其中任何一个胎儿，并且要求尽快手术终止妊娠！整个治疗组考虑双胎一胎胎膜破裂后确实增加了继发宫内感染的风险，而且宝宝已经满28周，且经过了2次促胎肺处理，救治存活率明显增加，故决定行剖宫产手术。
陈友国主任：患者一家从外地投奔我们而来，是对我们充分的信任，我们一定要拿出我们最好的医疗技术，尽量保证两个宝宝的安全，做到“不抛弃，不放弃”！
包括韩冰主任，丁红梅主任，姜飞洲医师在内的整个治疗小组在术前对手术方式进行了充分的讨论和准备，决定选用了国际上专门针对早产儿的幸帽儿分娩方式，并在宝宝生命体征稳定的情况下，予以在手术台上晚断脐——争取给予孕28+1周双胎早产儿最大保护！
什么是幸帽儿分娩？
正常情况下，剖宫产分娩时一般先破膜，等待部分羊水流出后再娩出胎儿。而幸帽儿分娩是指保留完整的胎膜包裹着胎儿娩出，此法可减少早产儿娩出时因压力的变化造成颅内出血，最大限度地保护了早产儿脑神经，此外还可以起到保暖作用，为台上晚断脐争取时间。
什么是晚断脐？
一般来说大多数的宝宝在出生后会立即剪断脐带晚断脐。晚断脐是等脐带中血液全部流至新生儿体内，当脐带停止搏动且变成白色时再剪断脐带。优点是新生儿出生体重增加，血红蛋白、铁蛋白、造血干细胞水平更高，可以提供更多的氧气，降低新生儿脐部感染率，增加早产儿存活率，也对新生儿以后的神经发育有利。但是对于早产儿，尤其是孕周极小的早早产儿，如果生命体征不稳定的情况下，晚断脐反而不利于新生儿的抢救。故如何把握晚断脐的时机是非常重要的。
2019年1月3号，孕28周+1。
韩冰主任和丁红梅主任术中采取了幸帽儿分娩方配合晚断脐，手术过程非常顺利，两个宝宝出生体重分别为1120和1140g，出生时活力均较好，并立即转至儿童医院进一步诊治。
经过儿童医院新生儿科医护人员一个多月的精心照料，日前，这对可爱的小宝宝已健康地出院了。
在这里，感谢张女士夫妇对苏大附一院产科团队的信任，我们将坚持信奉患者至上，始终以患者为中心，将一切压力转换为满满的动力，尽最大的努力，圆更多家庭的宝宝梦！
最后，祝愿天下宝宝健康成长，家庭幸福快乐！
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