中醫的胸痺病理論主要宗於《金匱要略》，現行多版教材定義其主要症狀為心口疼痛憋悶，甚則胸痛徹背，類似於西醫的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。中醫內科學對該病分型較多，然而《金匱要略》的胸痺證型偏重於寒凝型和痰阻型，臨床中我使用栝樓薤白類方較多，大多數情況療效都很好，直到有一次久治無效時，我才開始重新審視“薏苡附子散”這個簡單的方子。
病案：
張某，男49歲，因咽喉阻悶感就診，伴見心悸胸悶、心口疼痛，時輕時重，偶爾有輕微胃痛，食便可。舌淡紅苔白膩，右脈滑關部緊，左脈大血管因手術切除而無脈動。辨證後認為屬於痰氣凝結所致的梅核氣，是比較典型的半夏厚朴湯證。可是服藥5劑後，患者症狀無明顯改善。於是二診以半夏厚朴湯合枳實薤白桂枝湯，再加制附子6克、川芎9克，然而仍未見取效。
令人疑惑的是，雖然舌、脈均反映出痰氣交阻的病證，為什麼咽部異物感和心胸悶疼沒有效果？經進一步問診發現，患者前兩年檢查發現冠狀動脈重度鈣化、多處混合斑塊及中重度狹窄，行心臟搭橋術後，症狀消失半年，之後再次出現。患者強調，咽部異物感一般是與心胸悶痛相伴出現，胸口疼痛消失後咽喉阻塞感也隨即消失，這令我意識到，患者不僅患有痰氣交阻的梅核氣，且病證與瘀血阻滯的胸痺有密切關聯，於是三診改用血府逐瘀湯治療。
再診，患者說嗓子發堵和胸口疼見效明顯，但是停藥後症狀再次復發，遂再以血府逐瘀湯加減治療2個多月，可是療效卻越來越差，著實令人費解。
於是再讀《金匱要略》，受到很大啟發。仲景在“胸痺心痛短氣病脈證治”記載：“胸痺緩急者，薏苡附子散主之。薏苡仁十五兩，大附子十枚（炮）。” 此方藥僅兩味，因為簡單，所以很容易被忽視。結合此患者症狀來看，他不僅心悸胸悶、心口疼痛，且有咽部阻悶不適，舌淡苔白膩，右脈滑關部緊，說明其胸痺的病因，既有瘀血阻滯，又有胸陽不振和痰溼阻滯，恰與此方對證。故處方如下：
桂枝15，炙甘草15，黑附子20先煎，生薏米30。水煎5劑。
藥後患者的反饋是，3劑藥後症狀消失，停藥1周也未反覆，堪稱奇效。繼以本方加減調治，患者發病間隔變長，病情程度明顯減輕，比起未服中藥前療效更為穩定。此後，我又用該方治療了幾例植入心臟支架的胸痺患者，均取得較好效果。這些患者大都血脂偏高，冠狀動脈重度狹窄或鈣化，體質偏於寒溼型的居多。初次使用時把薏苡附子散改為湯劑，按照原方比例炮附子用20克，後來控制在10-15克以內依然見效。
討論：
1：薏苡仁功效是什麼？為什麼能對胸痺有如此大效果？
薏苡附子散中薏仁用法值得仔細玩味。《神農本草經》說薏仁治“筋急，拘攣不可屈伸，風溼痺，下氣”。古代的“筋”就是現代解剖學的結締組織，包括筋膜、肌腱和韌帶；“急”表現為拘攣、抽搐、牽拉樣疼痛等，那麼擴大來說，人體所有結締組織發生“急”的表現都可以考慮用薏仁來緩解症狀，相似用法還可見於麻杏薏甘湯。按照《神農本草經》的功效和“肝主筋”理論反推，似乎薏苡仁歸肝膽經才合適，但這就有悖於主流醫家認為的歸脾胃肺經，這個問題留待日後繼續研究。
從藥味角度分析該方，炮附子屬少陰藥，入心腎二經，散寒強心，薏仁和炮附子組合後，可以將薏仁化溼除痺止痛的功能引入少陰經，又或者理解成炮附子強少陰心經，薏仁入厥陰心包的結締組織化溼除痺止痛。所以薏苡對胸痺——冠心病有效，可能和薏仁鬆弛心肌或心包膜的拘攣狀態有關，是否直接對血管中的斑塊或鈣化點起效還需要驗證。
2：為什麼有些胸痺患者會產生梅核氣的症狀？
通過上則案例發現，心臟瘀血阻滯會間接導致類似梅核氣的症狀，但患者的描述與通常所說的梅核氣症狀有一定差異，多描述成嗓子發緊、嗓子不舒服或嗓子發堵等等，查閱資料發現，已經早有人進行過研究。
丁學民1994年在《中醫文獻雜誌》發表文章，題目是《梅核氣與冠心病》。文中通過對20名冠心病患者的研究，發現其中7例出現了梅核氣的症狀，文中雖未詳細闡述冠心病與梅核氣之間的病機關係，但至少可以提示一個問題，對於常法不效的梅核氣可以考慮冠心病的可能性。
最後，儘管使用薏苡附子散治療胸痺——冠心病取得了顯著效果，但臨證可以考慮與栝樓薤白類方合方，或是與活血類方劑合方，以增強療效，畢竟心區疼痛多與冠狀動脈狹窄有關，即中醫所說的痰飲、瘀血阻滯或痰瘀互結。同時注意提醒患者一定要飲食清淡，防治血脂的繼續升高而加重病情。
講一個在我母親身上成方，其後得到反覆驗證的加味瓜蔞薤白半夏湯證。
大家都知道，治療冠心病，張仲景的瓜蔞薤白半夏湯非常知名，但是我覺得，當上世紀八十年代活血化瘀風靡全國，以至現在泛濫成災的時候，我們大家似乎覺得瓜蔞薤白半夏湯的力度不夠，重視程度也就不夠了。
我在四醫大這十幾年時間，我母親也在。她高血壓、冠心病基本上是通過我的中藥治療的，沒有用過西醫方法，感覺不舒服了就吃我治療冠心病的這個成方，以至多少年沒進過醫院。我到柳州以後，正好有一年春節沒有回去，結果家裡打電話，說我母親心臟病犯的很重，可能與很長時間沒吃這個方子有關。我說那趕緊到縣醫院住院，住院以後我把方子發過去，把中藥吃上，該打的針讓醫生處理，結果三天以後就出院了，主管醫生說：“這個老太太的心電圖怎麼變化這麼快啊”？實際上他們不知道是吃了我的中藥。
前幾年我舅在我們縣醫院住院，也是心臟病，叫我回去看，見到後，他說：“十二年前你給我開了個方子，我這冠心病十二年都沒犯，現在犯了，我看還是要吃你的藥。”我把藥開了後就到柳州去了。結果他家裡人說住院吃中藥不方便，就沒有吃。第二個月，表哥又打電話了，說還是不行，心絞痛一天犯幾次，醫院讓到西安去做支架，但是我表弟經過調查認為這個支架不能放， 好多人放了後一兩年又出現問題，又問我怎麼辦，我說：“中藥呢？” 他說：“沒有吃，因為住院不方便。”我說：“可以代煎啊”。結果馬上開始吃我的中藥，吃上藥後三天就出院了。
為什麼能取得這樣的效果？事實上，不僅僅是瓜蔞薤白半夏湯，我是在瓜蔞薤白半夏湯基礎上加生脈散、冠心二號，這三個方子合方的，但是還是以瓜蔞薤白半夏湯為主。我認為冠心病尤其是難治的冠心病，病機複雜，不但有痰濁痺阻，心陽不振，更主要的是還有心的氣陰兩虛存在，所以合生脈散，黨參、麥冬、五味子這三味藥非常重要，還有冠心二號，赤芍、川芎、紅花、降香、丹參。
另外，大約2004年左右，我一個同學的母親在西安市中心醫院住院，凌晨三點尿不下，在泌尿外科好長時間解決不了問題，他母親想到我，要讓我治。為什麼想到我，因為他家裡好幾個人都是我治好的，其中我同學他姐得的病是叫神魂分離，人在這裡，心卻在另外的地方，我是用柴胡加龍骨牡蠣湯治好的。我去看了以後，覺得凌晨尿不下，這是腎陽虛腎氣功能差，腎主二便的功能失司，金匱腎氣丸證。更主要的是年高體弱，形體肥胖，胸陽不展，氣陰兩虛，瘀血痺阻，我實質上是在上面說的那三個方子的基礎上合八味腎氣丸，果然取得了明顯效果，沒過幾天就出院了。
- 本文摘自《我的經方我的夢》，作者王三虎
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