系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一個全身性疾病。它常帶來腎臟問題，即為狼瘡腎炎(lupus nephritis, LN)。LN帶來更高的死亡率、殘疾率。如何控制LN成為改善中-重症狼瘡患者預後的主要挑戰。

一，流行病學

診斷為SLE的患者中最終約50%的患者會出現腎臟損傷。但不同族裔有較大差異。研究發現，對比白人，非洲裔、西班牙裔、亞裔的SLE病人更易有LN。而且，非洲裔、西班牙裔LN的尿蛋白量更多，腎損傷更嚴重，預後更差。

來自中國腎臟病學界的研究證實：中國SLE有較高比率的LN。LN是中國繼發性腎炎裡的第一大病因。而且，部分病人以大量蛋白尿、低蛋白血癥等腎臟病表現起病，而不是先有皮疹、骨骼肌肉痛等典型SLE表現。

除族裔，性別、年齡也有較大影響。來自美國的研究發現SLE病人群裡，男性、較年輕更易得LN。而且，通常男性、年輕者的病情更重。尚不清楚其原因。

非洲裔SLE更易得LN, 且更重

二，狼瘡腎炎的臨床表現

LN最常見的腎臟損傷標誌是血尿、蛋白尿。部分病人一開始即有血肌酐上升。通常來說，血肌酐上升預示腎臟功能衰退，即腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)下降。

蛋白尿、GFR下降會帶來嚴重的全身性問題。一般來說，尿白蛋白量越高則GFR的下降速度越快。當GFR下降到15ml/min以下則即為終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)，通俗的說是尿毒症。

ESRD的死亡率較普通人顯著增加。儘管今天已有血液透析等腎臟替代治療。美國的數據提示血液透析患者的1年、2年及5年生存率大約分別為81%、65%和34%。

即便GFR正常，高尿白蛋白也提示更高的心腦血管疾病（心梗死、腦卒中）風險。

因此，對於LN病人來說，降低尿白蛋白量、保護腎臟、延緩慢性腎病進展是非常重要的治療目標。

三，腎臟活檢的價值

那麼是不是單獨看蛋白尿、血肌酐就足夠了呢？

研究發現：單純根據尿檢、臨床症狀來判斷，會低估狼瘡的腎臟真實受累率。因為一些患者有明顯的腎臟病理異常，但卻沒有尿檢異常等腎臟受累的臨床徵象。 例如，日本某醫院對所有SLE患者都進行了腎臟活檢---無論其是否存在腎臟受累的臨床徵象。其中有86例無腎臟受累跡象。他們中13例(15%)存在Ⅲ型或Ⅳ型狼瘡性腎炎，9例(10%)出現Ⅴ型(膜性)腎炎。

而且，膜性LN也是異類。膜性LN常有大量蛋白尿、低蛋白血癥的腎病綜合徵表現。但是，同樣大量蛋白尿，膜性腎病卻較少進入尿毒症。基於此，膜性LN在使用激素、免疫抑制劑時相對保守。（具體可以參考《 》）

因此，根據尿檢、血肌酐等來判斷腎臟受累狀況，並予以經驗性治療是不妥的。來自腎臟病學界的共識，腎臟活檢改變了約30%腎臟病人的經驗性治療方案。

腎臟病學界有一個普遍的腎臟活檢指徵。但LN有些不同。

目前普遍認可的LN腎臟活檢指徵：

1，24小時尿蛋白定量大於500mg，或者尿白蛋白/尿肌酐比值大於300mg/g(使用標準國際單位制即為34mg/mmol)。

2，血肌酐超正常值，或者計算出來的腎小球濾過率下降。

3，尿沉渣發現細胞管型。

4，尿沉渣多次檢查發現血尿持續存在：即每高倍鏡視野下有不少於5個紅細胞，其中大部分為異形紅細胞。但要排除處於經期的女性，因其尿液可能被經血汙染。

5，治療後，尿蛋白量下降不明顯或者血肌酐進行性增高者。

腎活檢概念圖

有研究證實：發現上述指標之一，卻推遲腎臟活檢會帶來嚴重不良後果！

有一項納入91個臨床懷疑LN的病人的對照試驗。一些病人在臨床懷疑LN後6個月甚至更長時間行腎活檢。「推遲腎活檢」要比「及早腎活檢」者有更高比率的ESRD病人----推遲腎活檢的為47/1000患者年，而更早行腎活檢的患者為14/1000患者年。

應提醒醫生、病人的是：為全面瞭解LN的病理表現，減少取樣誤差，理想狀況下病理學標本應至少包括25個腎小球。然而這並不是經常能做到的，所以最低要求為10個腎小球。

（理想有25個腎小球，最低10個腎小球，參考2）

四，狼瘡腎炎的病理分類

根據目前新的腎臟病理分類原則，狼瘡腎炎（LN）被分類到「免疫複合物性腎小球腎炎（immune-complex GN）」。有時狼瘡性腎炎可能與其他免疫複合物介導的腎小球腎炎混淆。而LN的組織學有如下特徵可協助區分：

1，腎小球沉積物染色以IgG為主，可並有IgA、IgM、C3和C1q共同沉積，即所謂的「滿堂亮」免疫熒光現象。

2，系膜、內皮下和上皮下區域可同時觀察到腎小球免疫複合物沉積。

3，腎小球外免疫複合物沉積於腎小管基底膜、腎間質和血管。

4，腎小球內皮細胞中存在管網狀包涵體。這些包涵體由核糖核蛋白和膜蛋白組成。

需注意，感染性心內膜炎、HIV、丙肝、鏈球菌感染後腎小球腎炎、門體分流術後的腎病活檢也有「滿堂亮」免疫熒光現象。HIV腎病也可有管網狀包涵體表現。這需要結合臨床進行鑑別。

在LN的具體細分類時，仍援用國際腎臟病協會（International Society of Nephrology ，ISN）和腎臟病理學會（Renal Pathology Society ，RPS) 在2004年頒佈的LN分類大框架。（因為是在2003年制定，習慣稱作：ISN/RPS 2003 分類）

ISN/RPS 2003 分類系統將LN分為6種不同的類型:

• 輕微系膜性LN(Ⅰ型)：
• 系膜增生性LN(Ⅱ型)：
• 局灶增生性LN(Ⅲ型)：
• 瀰漫增生性LN(Ⅳ型)
• 膜性LN(Ⅴ型)
• 嚴重硬化性LN(Ⅵ型)

沿用多年來，發現ISN/RPS 2003 分類系統存在不少問題。比如，不同病理工作者對具體術語的理解存在較大差異。因此目前已經開始著手修訂。

2018年國際腎臟病理工作小組發表了初步的修改共識。第一步是對各種病變的定義予以明確和修正。像，內皮血管內增生（endocapillary proliferation）調整為「毛細血管內細胞增多（endocapillary hypercellularity）」 ……

1，《Oxford Textbook of Clinical Nephrology 》（第4版）

2，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版）

3， Uptodate臨床顧問

4， tangsunshine，《ISN/RPS 狼瘡腎炎病理分型修訂共識》，http://neph.dxy.cn/article/555824