山東省醫療保障局 山東省財政廳
國家稅務總局山東省稅務局
關於全面推進基本醫療保險市級統籌工作的通知
魯醫保發【2019】84號
各市醫療保障局、財政局、國家稅務總局山東省各市稅務局：
近年來，各市大力推進基本醫療保險市級統籌，取得積極成效。為進一步規範基本醫療保險管理，增強基本醫療保險基金共濟能力和抗風險能力，減輕制度運行成本，提高制度公平性，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家和省醫療保障制度建設要求，現就全面推進基本醫療保險市級統籌有關工作通知如下：
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大關於兜底線、織密網、建機制，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系的要求，按照省政府工作報告關於“提高醫保基金統籌層次”的部署安排，深入推進醫療保險市級統籌，實現市域內參保範圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經辦服務、信息管理“六統一”和統收統支，提高醫保公平性和可及性，增強醫保基金互助共濟和分散風險的功能，保障醫保制度可持續發展。
二、基本原則
堅持基本醫療保險籌資、待遇水平與當地經濟社會發展水平相適應；堅持互助共濟，提高人民群眾醫療保障水平；堅持基金統收統支、以收定支，收支平衡，略有節餘，保障制度可持續發展；堅持市縣（市、區）責任共擔；堅持便民惠民，簡化手續，優化流程，方便參保患者待遇結算。
三、政策措施
職工基本醫療保險市級統籌項目主要包括職工基本醫保統籌基金、個人賬戶基金和大額醫療費用補助金，凡建立公務員醫療補助、長期護理保險制度的一併納入市級統籌。居民基本醫療保險市級統籌項目主要包括居民基本醫療保險統籌基金。省直職工基本醫療保險基金、大額醫療補助金、大病保險資金由省本級管理。
（一）統一參保範圍
各市城鎮所有用人單位及其職工和退休人員，城鎮個體工商戶業主及其僱工應當參加職工基本醫療保險；無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險。
本省行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和我省規定的其他人員，可參加居民基本醫療保險。
（二）統一籌資標準
各市要按照《山東省人民政府關於印發〈山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案〉的通知》(魯政發〔1999〕94號)等有關規定要求,統一全市職工醫保繳費基數計算辦法、繳費比例、視同繳費年限、最低繳費年限、實際繳費年限等政策。
按照《山東省人民政府辦公廳關於印發山東省降低社會保險費率綜合實施方案的通知》（魯政辦發〔2019〕14號）要求，以統計部門公佈的上年度全省城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資，核定繳費基數。
各市要按照《山東省人民政府辦公廳關於印發山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案的通知》(魯政辦發〔2013〕31號)等有關規定要求，統一全市居民醫保籌資標準、個人繳費檔次和政府補助標準。建立居民個人繳費正常調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
（三）統一待遇水平
各市應在市域內統一普通門診、門診慢性病、住院醫療、大額醫療費用補助等待遇支付標準,包括個人賬戶劃入比例、統籌基金起付線、封頂線、基金支付比例、醫保目錄個人先行自付比例等政策，並根據經濟社會發展水平、基金收支狀況和參保人員基本醫療需求等適時調整。各市調整待遇政策要事先報省醫療保障局備案。各市應按照國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍及有關法律法規執行統一的三大目錄，並要統一全市門診慢性病種類、認定標準和待遇支付標準。各市對住院參保患者要連續計算起付線。
（四）統一基金管理
基本醫療保險基金實行市級統收統支。基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金按照險種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用，不得相互擠佔和調劑。基本醫療保險基金實現統一的預決算、財務會計和內部控制制度。各市按照社保費徵管體制改革要求，統一基金徵繳和撥付流程。各縣(市、區)歷年結餘的基本醫療保險基金管理、使用,由各市醫療保障部門會同財政部門統一制定管理辦法。
各市醫療保障、財政、稅務部門建立醫療保險費徵繳和支出激勵約束機制，通過預算管理實現基金收支平衡。各市應建立健全基本醫療保險基金監督管理制度,實現業務財務“一體化”管理，加強基金核算及內部監控,保證基金安全運行。財政、審計部門按照各自職責，對基本醫療保險基金收支、管理情況實施監督。
各市要構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，加強對基金運行、基金結餘等情況分析研判，強化對醫療服務的實時監控力度，建立定點醫藥機構醫療等信息上傳制度，及時查處和糾正醫療機構和醫務人員違規行為，確保基金安全。
（五）統一經辦服務
嚴格按照統一的業務流程辦理各項醫療保險業務，實現事項名稱、經辦方式、經辦流程、申辦材料、辦理時限、服務標準的“六統一”，提高經辦業務規範化、標準化和專業化水平。按照證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優的“四最”目標要求，以全省辦事指南的規定內容和服務標準作為經辦服務工作的最底線，進一步制定減少申請材料，簡化辦理流程，縮短辦理時限的具體措施，不斷推動經辦服務水平提質增效。加快推進窗口優化整合，大力推行分類綜合櫃員制和“一窗受理”服務模式。
合理調整經辦資源配置，推動服務網點合理佈局，探索在街道、社區等基層設立醫保工作站。大力推動網上辦事，把網上平臺、移動終端、自助終端有機結合，全面實現網上辦、掌上辦、就近辦、異地辦。積極推行自助辦理、同城通辦、委託代辦等服務方式，大力推行預約服務、應急服務等便民措施，不斷提升經辦服務的可及性和便捷性。
（六）統一信息管理系統
加快推進醫保信息化建設。嚴格按照國家和省醫保信息化建設規劃，嚴格執行國家信息化建設標準規範，加快省、市兩級醫保信息平臺建設，數據業務自上而下縱貫到底，逐步推進數據國家和省兩級集中。各市要按照市級統籌工作的需要,積極籌集資金,加快系統建設和升級改造,實行全市聯網管理，構建統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息系統。持續推進異地就醫住院費用直接結算，推進門診慢性病種省內異地就醫聯網結算。統一全省基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施編碼。探索推進“互聯網+”改革，積極開展醫保電子憑證和移動支付工作，推進遠程診療等項目與醫保支付銜接。全面實行醫療機構基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，減少群眾跑腿墊資。
四、推進計劃
各市要全面梳理本市醫療保險政策和經辦工作情況，已做實市級統籌的市要對照要求進一步完善各項制度、政策措施和工作流程，按照統收統支和“六統一”要求全面落實到位；尚未完成和做實市級統籌（包括實行調劑金制度）的市，要加快制定完成本市推進醫療保險市級統籌的具體工作方案，以上各市於11月中旬前全面完成方案制定，並報省醫療保障局審核備案；12月底前完成系統調整等準備工作，並全面完成市級統籌各項工作。省醫療保障局將於工作開展一月後對各市市級統籌落實情況進行督導檢查。
五、工作要求
推進基本醫療保險市級統籌是省委省政府重要工作部署，是健全新時代醫療保障制度的重要內容,各市要高度重視，加強領導,精心組織實施。要加強調查研究,廣泛徵求有關部門的意見,制定具體的實施方案,並採取得力措施紮實推進，確保按市級統籌要求全面落實到位，確保新的一年全面按新的制度運行。醫療保障、財政部門要加強協調,及時研究解決市級統籌推進過程中出現的問題。要根據市級統籌工作的需要,加強醫療保險行政、經辦機構和技術保障服務機構的建設,建立與醫療保險業務發展相適應的人員和信息系統配置及經費保障機制,明確市級統籌後經辦機構的職責和經費渠道，確保市級統籌工作順利開展。稅務部門要按照市級統籌要求做好醫療保險費徵繳工作，加強與醫療保障部門間的信息共享和工作協同。借鑑先進省市醫療保險統籌到哪一級，醫療保障部門和經辦機構垂直管理到哪一級的做法，鼓勵有條件的地區探索建立統籌區內經辦機構垂直管理體制。
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