追責+罰款+聯合懲戒！南昌方大特鋼“5·29”事故調查報告公佈

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2019年5月29日16時30分許，江西省南昌市青山湖區方大特鋼公司鍊鐵廠二號高爐在處理異常爐況過程中，爐內壓力瞬間陡升，造成煤氣上升管波紋補償器爆裂，爐內大量高溫焦炭從爆裂處噴出，掉落在出鐵場平臺，導致平臺及安全通道作業人員6人死亡、4人受傷。

經調查事故直接原因為：5月28日中班、29日白班，高爐四個上升管處爐頂溫度顯示約157~500℃（高於200~300℃的正常爐頂溫度），且呈現不均，為降低爐頂溫度，兩個班次通過爐頂打水裝置長時間連續打水，打入的液態水未經霧化，部分落在爐料上，在爐內減風操作時出現崩料，含水爐料落入爐體下部高溫區，其中的水份迅速汽化，體積急劇膨脹（約1200~1500倍），引發爐內壓力瞬間陡升。同時因爐頂放散閥處於“手動”操作模式，未與爐頂壓力聯鎖，未及時自動開啟洩放爐內壓力，導致上升管波紋補償器爆裂，大量高溫焦炭從爆裂處噴出，集中掉落在南出鐵場作業平臺和西側安全通道，造成多人傷亡。

事故調查組提出了對27名有關責任人員和責任單位的處理意見。其中，鍊鋼廠二號高爐值班班長，鑑於已在事故中死亡，建議免於追究責任。對方大特鋼建議處以人民幣100萬元的罰款，並納入安全生產失信“聯合懲戒”對象管理。

報告全文

方大特鋼科技股份有限公司二號高爐“5·29”煤氣上升管爆裂較大生產安全事故調查報告

2019年5月29日16時23分33秒，南昌市青山湖區方大特鋼科技股份有限公司（以下簡稱“方大特鋼”）鍊鐵廠二號高爐在處理異常爐況過程中，爐內壓力瞬間陡升，造成煤氣上升管波紋補償器爆裂，爐內大量高溫焦炭從爆裂處噴出，掉落在出鐵場平臺，導致平臺及安全通道作業人員6人死亡、4人受傷。

事故發生後，江西省委、省政府主要領導、分管領導分別作出重要指示批示，要求全力做好傷員救治和事故處置，儘快查明事故原因，嚴肅追究責任，進一步採取措施，排查治理隱患，堅決防範遏制重特大事故。

5月31日，南昌市政府依法成立了由分管副市長任組長，市應急管理局、青山湖區政府主要領導任副組長，市應急管理局、市總工會、市檢察院、市紀委監委、市工信局、市市場監管局、市公安局、市消防救援支隊、青山湖區政府等單位人員組成的“5·29”方大特鋼鍊鐵廠二號高爐煤氣上升管爆裂事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），同時聘請國內鍊鐵行業專家，組成專家組，全面開展事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、談話詢問、查閱資料和專家分析論證，查明瞭事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露的問題，提出了防範措施和建議。

一

基本情況

（一）方大特鋼。方大特鋼是一家集煉焦、燒結、鍊鐵、鍊鋼、軋鋼為一體的鋼鐵聯合企業，1999年辦理工商營業執照，營業期限：1999年9月16日至長期，註冊地址：南昌市高新技術開發區火炬大街31號，公司類型：其他股份有限公司（上市），法人代表：謝飛鳴，統一社會信用代碼：913600007055142716，註冊資本：人民幣壹拾叄億零伍拾叄萬肆佰捌拾伍元整，現有員工5353人。主要經營範圍：黑色金屬冶煉及其壓延加工產品及其副產品的製造、銷售；煉焦及焦化產品、副產品的製造、加工和銷售；金屬製品、鐵合金、冶金原燃材料的加工及銷售等。

圖1方大特鋼組織機構圖

（二）方大特鋼鍊鐵廠。系方大特鋼下屬生產單位，廠長：葉曉鋒，主要設備為3座高爐、2座燒結機、2座球團豎爐，產品為鐵水、燒結礦、球團礦和生石灰等，現有員工1042人。

圖2 鍊鐵廠組織機構圖

（三）鍊鐵廠二號高爐。發生事故的二號高爐由中冶南方工程技術有限公司設計並作為總承包方實施建設，爐容1050 m3，始建於2011年初，2011年底建成投產，於2018年12月中修，2019年1月恢復生產。（鍊鐵工藝流程見附件1）。

圖3高爐爐頂上升管結構及破損位置

2019年5月25日6時10分，方大特鋼鍊鐵廠二號高爐按計劃檢修1號熱風爐熱風閥，至17時46分檢修完畢，並恢復生產，約9小時後恢復至檢修前操作參數，但相同風量下熱風壓力較檢修前高出約10KPa左右，爐料透氣性差。

5月26日白班（8時~16時，下同），爐內出現熱風壓力和爐頂壓力冒尖、下料不暢現象，經白班、中班（16時~24時，下同）採取控制送風風量、降低焦炭負荷等措施後，爐況有所好轉。

5月27日中班，爐內再次出現熱風壓力走高、爐料透氣性變差，爐況轉差，從18時~24時，中班人員向爐內分四次補加焦炭（共90.25t），並採取了控制風量、縮小礦批、疏鬆邊緣、降低送風溫度、調整噴煤量等措施，中班後期採取燃料比低於正常水平57kg/t的裝料制度，爐況未見好轉。

5月28日夜班（0時~8時，下同），繼續採取控風操作措施，當班還發現8、9、10、11號風口和11號中套漏水，於4時51分至15時15分休風更換，更換完畢後，堵1至12號風口（共20個風口）後恢復送風。19時10分首次從北出鐵場出鐵，發現出鐵無渣，Si含量0.24%（Si含量代表爐內化學熱量的指標，下同），溫度1280℃，爐況大涼。

5月29日，夜班首次出鐵仍無渣，Si含量0.11%，無測溫記錄，後續北出鐵場打開三次鐵口，南出鐵場打開一次鐵口，均無出鐵記錄。4時開始向爐內加22批空焦、22t硅石。當日白班，維持900~1200m3/min較低風量運行，從12時50分至16時23分事故發生，未再向爐內裝料。4時至減風操作前，爐頂壓力維持60 KPa左右。

（五）事故前現場人員分佈情況

事故發生時，高爐周圍共有27人。其中，高爐北出鐵場15人分別由高爐爐前小班長帶領，清理鐵水溝及撇渣器結死的渣鐵，為北面出鐵做準備；高爐南出鐵場11人，其中1名值班工長與2名看水工在觀察高爐風口情況，2名設備管理人員點檢完南出鐵場橋式起重機後，回到出鐵場，其餘6名人員在鐵水溝區域處理南鐵水溝結死的渣鐵；西側安全通道1名管理人員觀察現場後，返回主操作室。

圖4事故前現場人員分佈情況

二

事故發生經過

5月29日15時16分，二號高爐南出鐵場出鐵時，作業人員發現渣鐵邊出邊結，導致鐵口堵不上，被迫減風處理。16時整，白班值班工長沈端純與中班值班工長葉青交接班後，沈端純進入爐前勘察情況，葉青於16時20分開始對二號高爐實施減風操作。16時20分12秒首次減風，風量從1199m3/min減至1026m3/min，熱風壓力239 KPa，爐頂壓力88.9KPa；16時21分40秒第二次減風，風量減至869m3/min，熱風壓力221KPa，爐頂壓力84.1KPa；16時22分28秒，風量降至770 m3/min，爐頂壓力上升至99.2KPa；16時23分33秒，爐頂壓力瞬間陡升至300KPa（隨後因超出可顯示最大峰值，數據缺失），爐頂溫度由152℃快速上升至696℃後數據缺失（超出顯示範圍）。約0.4秒後，東南、西南方向二根爐頂煤氣上升管底部波紋補償器處發生爆裂，上升管移位、形變，從波紋補償器處斷開，上升管旁的平臺護欄受上升管撞擊後落下，擊穿南側出鐵場屋面彩鋼瓦。波紋補償器爆裂的瞬間，大量高溫焦炭從爆裂處噴出、掉落，最遠飛出距離約300米，集中掉落的高溫焦炭造成南出鐵場的9名作業人員和西側安全通道上的1名員工被灼燙。

三

事故應急救援處置情況

（一）現場救援情況。事故發生後，方大特鋼於16時25分電話向“110”“120”和當地政府相關部門報告並立即啟動事故應急預案。16時30分,方大特鋼董事長、總經理等人趕到現場，統籌指揮企業應急救援工作，切斷高爐熱風、電源等能源介質，落實救護車、消防車，組織搶救傷員、清點人數、搜索事故現場。

接到報警後，南昌119指揮中心立即調派6個消防隊，共計9輛水罐消防車、5輛泡沫消防車、2輛消防滅火機器人、1輛搶險救援車和96名戰鬥員趕往事故現場，迅速投入救援。17時左右，現場火勢得到控制。18時20分，事故現場搜救結束，共發現1人死亡，9人受傷，受傷人員立即送往醫院救治。

（二）應急處置情況。接到事故報告後，南昌市政府主要領導、分管領導及省、市、區相關職能部門的領導先後抵達現場，立即成立了現場處置組，指揮應急處置、醫療保障、家屬安撫、隱患排查、輿情管控、信訪維穩等方面工作。青山湖區和事故單位按分工要求，迅速開展對事故遇難者家屬的接待、安撫、賠付等工作。

經事故調查組評估，此次事故應急救援和處置，事故單位和屬地政府聯動協調迅速，救援方案有效，救援效果良好。

四

人員傷亡和經濟損失

（一）人員傷亡情況。事故共造成6人死亡、4人受傷（4名受傷人員中，有一人在事故發生30日後死亡，按規定未納入死亡人員統計，事故傷亡人員名單見附件2）。

（二）經濟損失情況。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—86）等標準，核定事故造成直接經濟損失共計人民幣2724萬餘元。

五

事故原因及性質

（一）直接原因

5月28日中班、29日白班，高爐四個上升管處爐頂溫度顯示約157~500℃（高於200~300℃的正常爐頂溫度），且呈現不均，為降低爐頂溫度，兩個班次通過爐頂打水裝置長時間連續打水，打入的液態水未經霧化，部分落在爐料上，在爐內減風操作時出現崩料，含水爐料落入爐體下部高溫區，其中的水份迅速汽化，體積急劇膨脹（約1200~1500倍），引發爐內壓力瞬間陡升。同時因爐頂放散閥處於“手動”操作模式，未與爐頂壓力聯鎖，未及時自動開啟洩放爐內壓力，導致上升管波紋補償器爆裂，大量高溫焦炭從爆裂處噴出，集中掉落在南出鐵場作業平臺和西側安全通道，造成多人傷亡。

（二）間接原因

1.高爐長期違規超壓組織運行。二號高爐工作日誌操作顯示，爐頂工作壓力長期控制234 KPa左右，超出200 KPa設計工作壓力，違規運行，企業未充分認識高爐超壓運行存在的安全風險。

2.鍊鐵廠對爐況未做出正確研判。二號高爐從計劃檢修後恢復生產開始，持續出現爐涼、懸料等爐況異常狀況，方大特鋼鍊鐵廠在處理爐況異常過程中，未能組織有關技術和管理力量深入研討和充分論證統一意見，形成針對二號高爐安全、科學、合理的處置措施，且對爐況異常可能引發安全風險未予重視並做出誤判，未及時疏散高爐周邊作業人員，導致事故傷亡人數增加。

3.企業主體責任不落實。企業安全生產意識淡薄，重效益、輕安全：（1）方大特鋼鍊鐵廠未識別轉化安全法規、標準規範相關內容，安全生產責任制未明確各崗位人員責任內容和範圍，高爐值班工長、爐長、鍊鐵廠生產、技術、設備管理相關管理人員，對高爐鍊鐵安全標準、高爐爐頂放散閥使用功能、自動操作模式、聯鎖壓力設定值等核心事項不甚瞭解，尤其對《鍊鐵安全規程》（AQ2002-2018）等安全標準未及時學習並執行，教育培訓針對性不強、效果差；（2）方大特鋼《二號高爐工藝技術操作規程》（文件編號:GJ/L0 008）未涉及爐頂放散閥的任何規範事項，未識別出爐頂打水狀態減風操作可能造成爐頂超壓的安全風險，也未明確操作要求，規程規定的參數、設計參數與實際使用參數相互矛盾；（3）《二號高爐上料設備規程》（文件編號: SB/LO/SWJ012）中，未明確波紋補償器點檢的具體溫度指標要求，無爐頂放散閥超壓打開、運行限位信號異常處置等規定。

4.相關職能部門履職不到位。青山湖區相關行業管理、安全監管部門對轄區內重點企業風險管控不到位，對企業安全生產責任制不健全、安全教育培訓不到位、制度規程不完善等問題失察。

（三）事故性質認定。經調查認定，方大特鋼科技股份有限公司二號高爐“5·29”煤氣上升管爆裂事故是一起較大生產安全責任事故。

六

責任劃分及處理建議

（一）事故責任單位。方大特鋼未認真落實安全生產主體責任，重效益輕安全。對鍊鐵廠二號高爐長期超壓運行和爐頂重要安全設施設備違規操作的情況未予以重視。甚至在二號高爐爐況異常的情況下，對可能引發的安全風險未予重視，未能及時有效組織管理人員和技術力量深入研討和充分論證，未執行爐況異常處置的有關標準要求，未能採取有效防範措施，導致事故發生，是事故的主體責任單位。違反了《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱“《安全生產法》”）第十七條的規定，依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則（試行）》（原國家安監總局第31號令，以下簡稱“原安監總局31號令”）的規定，建議對方大特鋼處以人民幣100萬元的罰款，納入安全生產失信“聯合懲戒”對象管理。

（二）事故企業責任人員

1.免予追究人員（1人）。

沈端純，男，53歲，中共黨員，鍊鐵廠二號高爐值班工長，對二號高爐本班、本作業區安全生產負責。未認真履行職責，未及時辨識出29日白班和本作業區內存在的安全隱患，在其當班期間，對爐況把握不準，操作不當，過量打水，留下重大安全隱患，對事故的發生負有直接責任。鑑於其已在事故中死亡，不予追究。

2.移送司法機關人員（2人）。

（1）劉全勝，男，46歲，中共黨員，鍊鐵廠副廠長，分管鍊鐵廠高爐操作及生產工藝。未嚴格執行《高爐鍊鐵工程設計規範》和《鍊鐵安全規程》（AQ2002-2018），高爐長期超壓運行；在二號高爐爐況嚴重失常的情況下，未能及時有效組織管理人員和技術力量深入研討和充分論證，也未採取有效處置措施；對二號高爐爐頂放散閥長期未按“自動”模式運行的情況失察，對事故的發生負有直接管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予其開除黨籍處分。其行為涉嫌犯罪，建議移送公安機關立案偵察。

（2）馬靜，男，38歲，中共黨員，鍊鐵廠二號高爐爐長，對二號高爐安全生產、技術操作、設備管理工作負責。2019年5月參與編制和修訂鍊鐵廠《高爐生產工藝操作規程》，擅自修改爐頂壓力操作參數，對分管負責的二號高爐超壓運行和違規操作負有直接責任；事故發生前八小時，在二號高爐爐況嚴重失常的情況下，作為二號高爐現場管理人員和操作指揮人員，未能制定有效的防範措施，未制止值班工長減風操作過程中長時間連續打水的行為；事發時不在作業現場指揮處置，未發揮監督指導的作用，對事故的發生負有直接責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予其開除黨籍處分。其行為涉嫌犯罪，建議移送公安機關立案偵察。

3.行政處罰（黨紀處分）人員（19人）。

（1）謝飛鳴，男，50歲，中共黨員，方大特鋼董事長，負責公司全面工作。作為公司主要負責人，未按規定履行安全生產管理職責，對公司發佈的生產工藝及技術操作規程簽發把關不嚴，審核簽發流於形式；對鍊鐵廠設備長期超壓組織運行，爐頂重要安全設施設備違規操作等問題失察；在二號高爐爐況異常的情況下，未及時督促鍊鐵廠採取有效技術和管理措施，形成安全、科學、合理的處置方案，對事故的發生負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產法》第九十二條第（二）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其撤銷黨內職務、撤職處分（五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人），並處上一年年收入40%的罰款。

（2）尹愛國，男，58歲，中共黨員，方大特鋼總經理，負責安全生產、生產工藝等工作。作為公司生產和安全的主要負責人，未按規定履行安全生產管理職責，採取高額獎勵懲罰和經濟指標考核等方式促使企業設備、人員滿負荷運轉，各級管理人員為完成考核指標忽視安全；對鍊鐵廠設備長期超壓組織運行，爐頂重要安全設施設備違規操作等問題失察；在二號高爐爐況異常的情況下，未及時督促鍊鐵廠採取有效技術和管理措施，形成安全、科學、合理的處置方案，對事故的發生負有主要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產法》第九十二條第（二）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其留黨察看、撤職處分（五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人），並處上一年年收入40%的罰款。

（3）居琪萍，女，50歲，中共黨員，區人大代表，方大特鋼副總經理，負責公司自動化、信息化工作，協助總經理負責安全生產工作。未按規定履行安全生產管理職責，督促、檢查公司安全生產工作不力，對鍊鐵廠設備超壓運行和設備的違規操作等問題失察，對事故的發生負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產法》第九十二條第（二）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處上一年年收入40%的罰款。

（4）胡小云，男，62歲，中共黨員，方大特鋼生產指揮中心主任，負責全公司生產協調調度。未按規定履行工作職責，在鍊鐵廠二號高爐出現嚴重失常的情況下，對可能產生的嚴重後果未能正確預判，未及時調度採取停產處置措施，對事故發生負有重要管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產法》第九十二條第（二）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內嚴重警告處分，並處上一年年收入40%的罰款。

（5）李紅衛，男，47歲，中共黨員，方大特鋼技術中心常務副主任（主持工作）。未按規定履行技術管理職責，對鍊鐵廠上報的《高爐工藝技術操作規程》涉及國家法律、法規、標準把關不嚴，致使審核流於形式，對制度規程不完善負有直接責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產法》第九十二條第（二）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處上一年年收入40%的罰款。

（6）許冬華，男，50歲，中共黨員，方大特鋼技術中心副主任，負責指標管理兼管鐵前技術管理。未按規定履行技術管理職責，作為公司技術中心審核鍊鐵廠上報規程的責任人，未認真把關，致使審核環節流於形式，對制度規程不完善負有直接責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局第15號令，簡稱“原安監總局15號令”）第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處人民幣6000元的罰款。

（7）許江明，男，51歲，中共黨員，方大特鋼技術中心工程師，負責鐵前的工藝、質量和技術工作。未按規定履行技術、質量管理職責，參與鍊鐵廠高爐生產工藝及操作規程的編制和修訂，未能將國家針對高爐運行制定的最新法律法規及標準，及時掌握並轉化落實到實際編制規程的工作中，對制度規程不完善負有一定責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處人民幣5000元的罰款。

（8）朱廣生，男，54歲，中共黨員，方大特鋼安全管理部副部長（主持工作）。作為公司安全管理部門實際負責人，未按規定履行安全生產管理職責，對方大特鋼建立健全安全生產責任制策劃不夠、組織不力，未認真開展風險辨識評估、隱患排查治理，對事故的發生負有重要管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產法》第九十二條第（二）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處上一年年收入40%的罰款。

（9）李方兵，男，48歲，中共黨員，方大特鋼安全管理部安全員，負責公司對鍊鐵廠的安全生產管理工作。未按規定履行安全生產管理職責，未及時發現和糾正二號高爐超壓運行和違規操作行為，對事故的發生負有一定管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處人民幣5000元的罰款。

（10）葉曉峰，男，53歲，中共黨員，鍊鐵廠廠長，負責主持鍊鐵廠全面工作。作為方大特鋼鍊鐵廠主要負責人，未按規定履行管理職責，未健全和完善鍊鐵廠安全生產責任制，致使鍊鐵廠高爐指揮、操作等重要崗位安全生產責任制不能落到實處；對鍊鐵廠設備超壓運行和設備違規操作等問題失察；在鍊鐵廠二號高爐爐況異常的情況下，未及時安排部署鍊鐵廠管理和技術力量專題研究，制定統一的爐內操作方針，指派專人統一三班操作，統籌爐內與爐外操作配合，在出鐵場聚集大量人員情況下，未制定安全防範措施；未預判爐況異常可能產生的嚴重後果，及時將爐體周圍人員暫時疏散，對事故的發生負有主要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條和《安全生產法》第九十一條、第九十二條第（二）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其留黨察看、撤職處分（五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人），並處上一年年收入40%的罰款。

（11）蘆劍，男，47歲，中共黨員，鍊鐵廠副廠長，負責鍊鐵廠安全生產工作。未按規定履行安全生產管理職責，未協助鍊鐵廠主要負責人健全廠內安全生產責任制和操作規程；在廠內隱患排查工作中，未發現高爐長期超壓運行和設備違規操作，對事故的發生負有主要管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處人民幣8000元的罰款。

（12）李紅俠，女，39歲，中共黨員，鍊鐵廠副廠長，負責鍊鐵廠設備運行。未按規定履行設備管理職責，未發現高爐長期超壓運行和設備違規操作，對事故的發生負有重要管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處人民幣6000元的罰款。

（13）萬雲飛，男，47歲，中共黨員，鍊鐵廠安全環保部部長。未按規定履行安全生產管理職責，未健全完善鍊鐵廠安全生產製度規程並督促有效落實，對二號高爐超壓運行和違規操作，爐況異常情況處置不當，未及時組織爐體周邊人員暫時疏散，對事故的發生負有重要管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處人民幣6000元的罰款。

（14）付勇斌，男，50歲，中共黨員，鍊鐵廠高爐事業部部長，負責高爐事業部全面工作。未按規定履行管理職責，安全生產意識淡薄，在二號高爐發生異常的情況下，未指派專人負責現場安全工作；在爐況長時間不正常的情況下，未能組織有關人員對爐況進行研判，制定統一操作方針和安全防範措施；違反相關設計規範和國家、行業安全標準，任由二號高爐長期超壓運行，對事故的發生負有主要管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內嚴重警告、撤職處分，並處人民幣10000元的罰款。

（15）陳雷，男，47歲，中共黨員，鍊鐵廠高爐事業部副部長，負責高爐事業部爐前管理工作。未按規定履行管理職責，對國家法律、法規、標準涉及高爐生產工藝、操作規程等要求學習轉化不到位，對二號高爐超壓運行和設備違規操作導致事故發生負有重要管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處人民幣6000元的罰款。

（16）陳傳兵，男，38歲，中共黨員，鍊鐵廠綜合管理部副部長，負責鍊鐵廠設備運行。未按規定履行設備管理職責，對二號高爐長期超壓運行和安全保護裝置長期違規操作導致事故發生負有重要管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處人民幣6000元的罰款。

（17）黃永強，男，43歲，中共黨員，鍊鐵廠主任工程師，負責鍊鐵廠工藝技術等工作。未按規定履行技術管理職責，對二號高爐生產工藝參數矛盾，操作規程不健全，設備超壓運行和違規操作等，負有一定的責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其黨內警告處分，並處人民幣5000元的罰款。

（18）朱宵波，男，34歲，中共黨員，方大特鋼鍊鐵廠二號高爐值班工長，對二號高爐本班、本作業區安全生產負責。未按規定履行職責，在事故發生前，針對二號高爐爐涼採取“減風、打水”措施，未能預見可能產生的後果，連續打水，致使下一班組接班後高爐運行仍然失常；未判明爐況異常的情況並未及時向上級報告高爐存在的不安全因素，對事故的發生負有直接責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其留黨察看處分，並處人民幣8000元的罰款。

（19）葉青，男，35歲，中共黨員，方大特鋼鍊鐵廠二號高爐值班工長，對二號高爐本班、本作業區安全生產負責。未按規定履行職責，在事故發生前，未落實好交接班對高爐上一班爐況的對口交班，對高爐連續打水，操作不當；未判明爐況異常的情況並未及時向上級報告高爐存在的不安全因素，對事故的發生負有直接責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監總局15號令第四十五條第（一）款和原安監總局31號令的規定，建議給予其留黨察看處分，並處人民幣8000元的罰款。

（三）相關部門責任人員（5人）

（1）李婷，青山湖區政府原副區長。對青山湖區相關職能部門未認真履行職責的情況失察，按照《南昌市安全生產約談實施辦法》的規定，建議由分管副市長對其實施約談。

（2）龔永華，青山湖區科技和工業信息化局黨組書記、局長。對青山湖區工信局未認真按照“管行業必須管安全”的要求履行行業管理職責負領導責任，依據《中國共產黨問責條例》（以下簡稱“《問責條例》”）的規定，建議由青山湖區紀委監委對其誡勉談話。

（3）梁洪斌，青山湖區科技和工業信息化局黨組成員、副局長，負責冶金行業管理工作。未認真按照“管行業必須管安全”的要求履行行業管理職責，對轄區內重點冶金企業安全隱患排查整改指導不力，對事故企業長期存在的安全隱患負有行業管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（中華人民共和國監察部 原國家安全監管總局令第11號，以下簡稱“原監察部11號令”），建議給予其政務警告處分。

（4）張正，青山湖區應急管理局黨組書記、局長。對青山湖區應急管理局未認真履行監管職責負領導責任，依據《問責條例》的規定，建議由青山湖區紀委監委對其誡勉談話。

（5）陳就成，青山湖區應急管理局黨組成員、副局長，負責分管冶金行業安全生產工作。未認真履行監管職責，對轄區內重點企業安全管理不到位的情況失察，對事故企業安全管理不到位負有監管責任。依據原監察部11號令，建議給予其政務警告處分。

責成青山湖區政府、江西方大鋼鐵集團就“5.29”事故做出深刻反思，並向南昌市政府寫出深刻的書面檢查，認真改進安全生產工作，強化事故預防。

七

事故防範和措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為進一步強化安全生產工作，有效防範類似事故再次發生，提出如下措施建議：

（一）堅守安全生產紅線，正確處理安全與效益的關係。方大特鋼要認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示批示精神，強化底線思維，牢固樹立安全第一、生命至上的理念，依法履行安全生產主體責任，全面加強企業內部的安全管理。要正確認識和處理安全與發展、安全與生產、安全與效益的關係，牢牢守住“發展決不能以犧牲生命為代價”這條不能逾越的“紅線”，糾正“重生產輕安全，只抓效益不抓安全”的思想意識，事故高爐隱患不排除不得復工生產。

（二）深刻汲取事故教訓，夯實企業安全生產基礎。方大特鋼科技股份有限公司要深刻汲取事故教訓，堅決整改高爐生產違規超壓組織運行和爐頂放散閥等關鍵安全裝置未自動聯鎖等方面的突出問題；要研究制訂爐況異常情況處置操作規程，使異常處置有章可循；要重新修訂完善各級安全生產責任制和各崗位安全操作規程，不留死角、不留盲區；實行分層分級管理，防止出現對下屬單位的管理失控，確保國家的安全生產法律法規、標準規程和工作部署要求真正落到實處；規範操作行為，杜絕“三違”現象，夯實安全生產基礎。

（三）嚴格落實監管要求，切實履行監督管理責任。行業主管和負有安全生產監督管理職責的部門，要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的總要求，對重點監管的企業保持執法高壓態勢，對各類行政執法檢查中查出的重大隱患和問題、典型違法違規行為，要通過媒體曝光、高限處罰等多種手段，提高企業違法成本，推動企業有效落實安全生產主體責任，堅決杜絕重特大安全事故發生；要進一步建立健全對重點企業監管的“權力清單”和“責任清單”，充分發揮好服務、監管、執法的作用。

（四）樹立安全發展理念，提升安全生產整體水平。各級黨委政府要牢固樹立安全發展理念，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，壓實各級安全生產責任，落實企業主體責任、地方黨委政府屬地責任以及部門監管責任，著力構建上下聯動、左右協調、共同推進的工作格局。青山湖區要認真領會南昌市委、市政府加快推進供給側結構性改革的總體佈局意圖，結合南昌高鐵東站建設，加快調整區域產業結構，把安全生產與“轉方式、調結構、促發展”緊密結合起來，通過產業調整，加快退出一批安全基礎差、危險性大的企業，提升安全生產整體水平。

附件1 ：

高爐鍊鐵一般工藝流程

高爐冶煉是一個連續的生產過程，全過程在爐料自上而下，煤氣自下而上的相互接觸過程中完成。爐料按一定比例從爐頂裝入爐內，從風口鼓入由熱風爐加熱到1000~1300℃熱風，爐料中焦炭在風口前燃燒，產生高溫和還原性氣體，在爐內上升過程中加熱緩慢下降的爐料，並還原鐵礦石中的氧化物為金屬鐵。礦石升至一定溫度後軟化，熔融滴落，礦石中未被還原的物質形成熔渣，實現渣鐵分離。渣鐵聚集於爐缸內，定期從爐內排放爐渣和鐵水；煤氣不停地向上運動，與不斷下降的爐料相互作用，其溫度、數量和化學成分逐漸發生變化，最終從爐頂導出管排出，進入除塵系統。