目前来说，我们国家某些保险公司的“惜赔”情况很严重，最直观的体现就是将理赔资料和流程弄得很复杂。去年有款意外险很火，性价比非常高，但是因为中间对于某些理赔材料过于苛刻，也被很多业务员骂过。原因是这个险种在“猝死”责任赔付要求必须提供尸检报告，即使是法医证明是猝死都不行，所以被吐槽很多。

虽然说保险公司严格执行条款，是一种体现契约精神的表示。但是，对于这种“必须提供”，就是一种“惜赔”了，例如前面的这个“猝死责任”赔付，假设尸体被火化了、下葬了怎么办？

所以，很多保险公司在制定一些条款时候欠缺一些“弹性”，为了“惜赔”而设置了不必要的弯弯绕绕。

本文的案例发生在2012年，就是这种典型的为了“惜赔”而折腾！

案例始末

2011年7月，古某为自己在四川成都某保险公司投保了一份保额10万的意外险。

2012年1月10日临近过年，当天中午古某和同事团年并饮酒；当天下午16点左右古某身故，医院出具《病人死亡通知书》载明古辉系猝死。

古某身故后，公安机关开始调查。查明古某中午饮酒有点儿过量，在饭后出火锅店门口滑倒后被同事搀扶抬上汽车送回公司。

2012年1月12日，古某被火化。同日公安局对应的案件受理派出所出具《证明》，“古某于2012年1月10日16时许，在成都市成华区新华公园后门口猝死。经民警调查和法医判断，可能是因饮酒为诱因导致猝死，因家属拒绝进行尸体解剖，无法进一步查明死因”。古某的配偶王某在《证明》上签字并确认对古某死亡原因无异议。

由于产生保险理赔纠纷，2012 年4月27日，派出所再次出具同样的《证明》，王某再次在《证明》 上签字。

仅为配图

而产生纠纷的缘由是，涉案保险合同“免责条款”规定：因被保险人妊娠、流 产、分娩、疾病、药物过敏、食物中毒、中暑、猝死。

并且合同中要求申请理赔时需要提供：除了要求提供出险通知书等材料外，还需要“公安部门或 者经中华人民共和国卫生部正式评定的二级以上（含二级）公立医院或者本保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或尸检报告”。

由于案发时家属不接受尸检，因此无法提供尸检报告，保险公司根据医院和派出所提供的材料认定被保人系猝死，属于责任免除范围，拒绝赔付。

【说明：就医学层面而言“猝死”系疾病身故，目前的保险公司也大都将“猝死”排除在意外险赔付范围之外，建议投保意外险时候看看是否含有“猝死”赔付责任！】

一审法院成都武侯区法院认为：

1、古某生前和保险公司订立的合同属于合法有效，未违法法律法规的强制性规定。

2、根据事实情况，古某的死亡医院认定为“猝死”，派出所调查后结合医院报告认定为“可能是饮酒为诱因导致猝死”；古某生前系过量饮酒，并且有摔倒情况，因此其死亡原因是否属于意外伤害、是否属于保险合同约定的“免责条款”不得而知，故对于这种发生争议和分歧时，尸检才是认定死因的权威依据。

3、法院认为，意外险的投保人被保人均为古某，因此保险公司在接到报案后，有义务和必要为保险受益人提供充分的理赔事项告知义务，让受益人知晓死因不明可能会导致理赔失败。而本案中保险公司并没有证据证明尽到了相应的告知义务。因此被保人死因不明，保险公司亦无证据表明被保人死因为“免责约定”，保险公司应予以赔付。

4、根据《保险法》第十条、第二十二、二十三条规定，判决保险公司赔付保险金10万元。

一审判决后，保险公司提起上诉，四川省成都市中院经审理认为：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决： 驳回上诉，维持原判。

海哥说险

1、海哥写过多个意外险赔付的官司，当中纠纷最大的就是死因无法判断，而导致的原因就是：家属不同意尸检！当家属不同意尸检的时候，具有法律效力的死亡证明出具机构往往会对于死因用“可能”“不确定”等这些并不肯定和确定的词汇，以至于保险公司理赔时候，无法形成过硬证据链而拒赔。

2、而很多家属不愿意尸检也是因为某些大家都懂的心理因素，但是这里还是建议，某些非确定性身故情况，最好还是配合公安机关，要么就只有走司法程序。

3、建议保险公司还是在意外险中添加和意外身故等额赔付的猝死赔付责任，保费增加几块钱一般投保人还是能接受的。因为现在年轻人中年人压力太大了，猝死的新闻也经常见诸报端。这样就可以无论是意外还是猝死都能赔付。

4、那么我们常见的猝死一般都有哪些疾病引发的呢？经过查询：哮喘、肺栓塞、脑出血、心肌梗死、过敏、急性坏死性胰腺炎、心源性和非心源性疾病、葡萄球菌性、暴发性紫癜、猝死症候群，其中“猝死症候群”属于年轻人常见各种体检没有任何问题也会猝死。在日常生活中，我们切记要注意运动莫过度，很多年常年不运动，一运动过度就到导致“猝死”情况的发生。

5、哪些保险能赔付猝死呢？①包含有“猝死赔付责任”的意外险或者有“急性病身故”的意外险；②寿险，无论是终身寿险还是定期寿险，均能赔付“猝死”。

本案例来自《中国法院2018年年度案例--保险纠纷》

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