林小姐在1月5號為孩子買了一份可報門診的保險，2月3日帶孩子去了婦幼保健院看門診，醫生在病歷上寫：患者1個多月前出現了咳嗽。看完門診後林小姐聯繫保險公司，想試試理賠，最後卻被拒賠了。
這是一個很小的理賠失敗案例，網上還有許多類似於“投保好幾年，得了重疾居然被拒賠”等的文章，所以很多時候，大家一聽到“賣保險”便很警惕，甚至產生反感的情緒——認為買保險就是一個“大坑”，買了倒是很容易，但是想要得到理賠卻如同登天一般困難。
事實上，林小姐被拒賠是因為這個門診險等待期30天，而孩子病歷顯示投保前已經開始咳嗽，並且本次就診，與投保前的疾病為同一疾病，屬於直接相關，所以才無法得到理賠。對於理賠而言，賠不賠都是由險企說了算的，所以消費者容易產生一個錯覺——理賠很難，以至於讓“理賠難”成為拒絕保險的一個重要原因。
今天，理賠師要帶大家釐清“理賠難”這件事兒，客觀看待保險行業理賠的那些事兒！
一、我們買的保險有多大概率能得到賠付？
在保險公司，其實都會統計一個數據，叫理賠獲賠率，簡單來說，就是獲得理賠的案件佔所有申請理賠案件的百分比。最近保險公司都陸陸續續的在發佈自家的理賠數據，理賠師統計了一下“獲賠率”的情況，大家可以看一下：
這張表格裡，有資本雄厚的所謂的“大公司”，也有財力較弱的所謂的“小公司”，從數據可以看出，保險獲賠率均在97%及以上。簡單說，就是100件案件，97件以上是能獲賠的。而且小額案件的獲賠率更高，從兩家公司的公開數據看，小額案件賠付率分別為99.9%和99.8%。
那麼有人就會問，難道理賠的難易度與公司的經濟實力無關嗎？消費者想當然地覺得，如果一家公司足夠強大，那麼理賠時也能更加快速解決賠付金額；相反，如果是一家小公司，它又怎麼可能會為了理賠而搭上自己的身家呢？
實際上，這種觀念是大錯特錯的。不僅從表格裡面的數據中可以看到，理賠或賠率與“大小公司”無關，甚至某些小公司獲賠率比大公司還高呢，這怎麼解釋呢？
因為，保險公司和銀行一樣,同屬股份制公司的金融機構,獨立運營,自負盈虧，是具有盈利目的，同時持有較強的社會責任感的商業機構，並不是慈善機構。而保險是利用大數法則，精準評估風險發生的可能性，從而設計出產品，然後儘量向目標群體賣出保險。風險的發生是意外而偶然的，某些人出險以後獲得的賠款，是從所有投保人交的保費中拿的，並不是保險公司自掏腰包，更不是憑著什麼“央企、知名品牌、國家的XX”等大公司的經濟實力來賠錢的。
所以，在購買保險的時候，不需要因為“理賠難”拒絕“小公司”，有的時候，選擇大企業的理賠程序也許更加複雜，獲賠概率也可能比小公司小。
二、為什麼“理賠難”成為消費者的“共識”？
既然大小公司的理賠獲賠率都是比較高的，為什麼“理賠難”還會成為消費者的“共識”呢？這裡面有許多方面的原因。
首先，是保險企業還沒有很好地貫徹誠信原則。大部分情況下，賠不賠是由險企說了算的，但同時，保險企業也不允許隨意判斷客戶情況，而是根據合同約定及客戶遞交的申請材料審核賠付。
保險公司在理賠過程中，首要遵循“契約精神”，依據合同的約定審慎賠付。若合同條款確實存在一些爭議，或保險事故本身在界定時存在困難，險企理賠時一般都會遵循“有利於客戶的原則”進行處理。但是，保險行業的“五花八門”也難免少不了虛假宣傳——很多保險銷售詞，都充斥著大量的虛假宣傳，比如把一個意外醫療保障的意外險忽悠成“只要住院就能賠、醫療100萬+意外一百萬”，還有把一份附加住院津貼的兩全保險，包裝成“一款’不花錢’的百萬醫療險”的。這種情況被拒賠，只能怪挑錯了代理人，也怪消費者自身沒好好看合同。
其次，是消費者的理賠錯誤認知“買了保險都能賠”。
有些消費者認為，保單一旦成立，只要發生事故，保險公司就應賠付。其實，理賠與保險的保障範圍（如疾病類型）、事故原因等都有關係，保險公司在理賠的時候會仔細地核實事件是否符合理賠的要求。舉個例子：黃先生2016年6月購買了一份重疾險，保額30萬元。2017年3月中，黃先生身體不適，醫院檢查顯示先天性主動脈瓣二葉瓣畸形、主動脈（瓣）狹窄伴關閉不全、白細胞增多等。6月，黃先生以心臟病向保險公司提交重疾申請。保險公司核實，黃先生是先天性心臟病，先天性疾病不屬於重大疾病保險保障範圍。所以，保險公司不能以心臟病為由來賠付。所以，收到保單後，消費者務必在猶豫期內仔細閱讀條款，特別是“保險責任”、“責任免除”等內容。若有疑問，應及時與業務員溝通，對所購保險心中有底。
三、理賠糾紛，應該如何維權？
被保險拒賠了，就只能“忍痛”接受嗎？當然“不是”，只要不是騙保行為，總得探究個明白和維護自己權益。一個拒賠事件到底合不合理？有沒有維權索賠的可能？如果遇到保險拒賠或糾紛，千萬不要盲目下結論。想要得到有效處理，理賠師建議您可以通過向中國銀保監會投訴的途徑進行維權。
保監會開通了“12378”全國保險消費者投訴維權熱線，保監會接到消費者投訴，會責成保險公司進行處理並反饋。作為保險公司的主管部門，保監會的權威是毋庸置疑的。
四、保險理賠迎來“新時代”
一是，互聯網的時代，保險理賠會變得越來越輕鬆。為消除客戶存在的理賠誤區，目前保險業理賠工作在互聯網的幫助下已呈多元化升級趨勢:理賠方式數字化、小額理賠快速化、理賠過程透明化、理賠服務人性化，這些趨勢正驅動各保險公司同步提升理賠的專業性和電子化進程，從而幫助客戶明明白白消費，獲得穩穩的保障。
二是，保險理賠方面政策的出臺和完善。中國銀保監會在償二代監管體系中，將（小額）理賠獲賠率、申請支付時效、出險支付時效等納入考核評價體系，極大提升了保險行業的理賠效率和質量。並且，根據《保險法》的規定，保險公司收到資料30日內必須要做出是否理賠的決定，從實際數據看，保險公司的效率都普遍高於這個時限：平均理賠時效3天以內，小額理賠最快幾個小時到賬，大額的賠案理賠週期會長一點。
許多公司也在致力於實現“快賠”“好賠”，提升客戶的理賠體驗。最後，保險公司應該多為客戶著想，製作簡單易懂的條款、簡化理賠流程、做好保險銷售監督，提高售後服務等。而作為消費者，在購買保險前，一定要弄明白保險條款、保險類型、承保範圍、免責範圍，履行如實告知義務等，千萬不要讓“理賠難”這些認知誤區成為拒絕保險的理由。
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