1、醫生已向我介紹目前國內外缺失牙修復方法（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自願接受種植修復方式。

2.我理解種植手術的目的和治療程序，願配合醫生完成整個療程。

3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，我同意支付所需全部費用。

4.醫生已告訴我無法保證種植體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植入或修復後的不同階段會有種植體脫落髮生，屬種植修復治療的正常情況。

5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術後可能出現的一系列併發症：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。

6.我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術後24小時內不開車，術後一週內不作劇烈運動。7.我同意當種植體在頜骨內癒合不良時，醫生可根據情況決定取出種植體，重新補種或採取其它必要的治療措施。

8.我同意醫生為我制定的治療計劃，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中根據實際需要而改變種植計劃。

9.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，願承擔一切後果。

10.我將遵照醫生的醫囑，不吸菸，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。

11.我同意將我的病例資料及照片用於非商業意圖的臨床、教學研究及學術交流。

12.我將保證定期複查（修復完成後半年一次），並採取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。

種植義齒手術後的注意事項

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1、術後緊咬口內紗球，三十分鐘後吐出。

2、術後24小時口水中含有血絲屬正常現象，如出血嚴重請及時到醫院就診。

3、術後2小時可進食，飲食宜軟、稀、溫涼，避免用力咀嚼。

4、術後24小時內請不要刷牙，不用力漱口，避免出血。

5、術後24小時內進行冷敷，可以減輕術後腫脹。

6、術後口服消炎藥3--5天，若術區明顯腫脹，需輸液消炎3--5天。

7、術後若疼痛較嚴重，口服止痛藥。

8、術後需使用漱口水3--5天，每天3--5次，餐後必漱。

9、術後7--10天拆線。

10、做了上頜竇植骨術的患者一個月內請勿用力擦鼻涕。

11、種植義齒對口腔衛生要求較高，應該注意保持口腔衛生，儘量避免吸菸和飲酒， 防止因感染或牙槽骨進行性吸收導致種植體鬆動脫落。