案情簡介
2月19日，李某（女，80歲）被女兒送入被告甲護理院（以養老護理服務為主要業務的醫養結合型醫療機構）住院醫療護理，入院診斷為抑鬱症（重度），住院證中載明為Ⅰ級護理。2月22日早晨，甲護理院護理人員發現李某面色蒼白，意識不清，該院對李某進行急救，並撥打120急救電話。當天上午9時許，李某被120急救車送往乙醫院搶救。李某被送到乙醫院時已經呼吸心跳停止半小時，經該院搶救無效，確認死亡，死亡原因為猝死。乙醫院的門診病歷中記載該院在行氣管插管過程中發現李某的口腔中殘留食物較多。李某死亡後，甲護理院法定代表人在向李某家屬解釋對李某的搶救經過時陳述，當天早上7點多給李某餵飯時沒有發現異常，大概7點30多分時，護理員發現李某有些異常，通知了護士，護士給李某測量了血壓和體溫，測量結果是血壓150、80，體溫38度，都有點高。護士把情況報告給醫生，醫生記錄後認為不屬於緊急情況，準備給李某退燒或者通知家屬轉院治療，醫生仍然進行全院查房。到8點20分左右，護士發現李某情況臉色蒼白，張口，有不是很舒服的感覺，就呼叫了醫生，醫生髮現李某無血壓，就馬上開始搶救。
本案審理中，經原告申請，法院先後委託兩家司法鑑定機構進行醫療損害鑑定，均退鑑。被告提交的李某在甲護理院住院病歷中護理記錄單第3頁2月22日9時的血壓記錄數據上有修改痕跡，未註明修改人姓名和修改時間。
法律簡析
我國自20世紀末進入老齡化社會以來，老年人口數量和佔總人口的比重持續增長，2000年至2018年，60歲及以上老年人口從1.26億人增加到2.49億人，老年人口占總人口的比重從10.2%上升至17.9%。隨著我國老齡化不斷加深，養老產業需求日益凸顯，老年醫療護理需求加大，相關養老產業迎來了新的機遇。傳統醫療機構僅能提供基礎的生活照顧服務，因此國務院出臺了《關於加快發展養老服務業的若干意見》，其中提到要積極推進醫療衛生與養老服務相結合，衛生管理部門要支持有條件的養老機構設置醫療機構。醫療機構要積極支持和發展養老服務，有條件的二級以上綜合醫院應當開設老年病科，增加老年病床數量，做好老年慢病防治和康復護理。在醫養結合政策背景下，醫養結合機構的運營與發展將面臨更多的法律風險。
根據《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關於推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》，醫療衛生與養老服務主要有兩種結合方式：一是養老機構與周邊的醫療衛生機構開展多種形式的協議合作，建立健全協作機制，本著互利互惠原則，明確雙方責任。二是養老機構自行開展醫療服務。養老機構可根據服務需求和自身能力，按相關規定申請開辦老年病醫院、康復醫院、護理院、中醫醫院、臨終關懷機構等，也可內設醫務室或護理站，提高養老機構提供基本醫療服務的能力。
本案中的被告醫院即為第二種醫養結合型醫療機構。2015年《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關於推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》中明確規定，養老機構設置醫療機構要符合國家法律法規和衛生計生行政部門、中醫藥管理部門的有關規定，符合醫療機構基本標準，並按規定由相關部門實施准入和管理，依法依規開展醫療衛生服務。但2019年11月22日，國家發改委負責人就《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》答記者問中提到，鼓勵醫療衛生機構、養老機構以多種形式開展合作，提供多樣化、多層次的醫養結合服務。養老機構內部設置診所、衛生所（室）、醫務室、護理站，取消行政審批，實行備案管理。據此，養老機構自行設立醫療機構已無需按照《醫療機構管理條例》的相關規定進行登記並領取《醫療機構執業許可證》。
關於該類醫養結合型醫療機構的執業人員，《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關於推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》以及國家發改委等十部委《關於鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》等相關文件均鼓勵執業醫師到養老機構設置的醫療機構多點執業，支持有相關專業特長的醫師及專業人員在養老機構規範開展疾病預防、營養、中醫調理養生等非診療行為的健康服務。由此可知，自設醫療機構的醫養結合機構與老人之間形成醫療服務關係，醫養結合型醫療機構及其醫務人員均應當遵守《醫療機構管理條例》《執業醫師法》《護士管理條例》等相關法律法規以及十八項醫療質量安全核心制度等醫療技術規範進行執業，違反了相關規定時，根據《侵權責任法》《醫療糾紛預防和處理條例》的規定，醫養結合型醫療機構及其醫務人員仍面臨承擔醫療損害賠償責任及行政責任的法律風險。
法院審理
本案法院經審理認為，原告所申請的鑑定，兩次被退鑑，且無法尋找到能夠進行該項鑑定的鑑定機構，故只能依據現有證據認定被告是否具有過錯。從現有證據來看，被告在對李某的診療過程中確實存在不規範之處，如病歷中個別事項記載不一致，修改處未註明修改人姓名和修改時間等，但現有證據尚不足以證明該不規範之處與李某的死亡之間具有因果關係。故原告要求被告賠償死亡賠償金、喪葬費、交通費、精神損害撫慰金，證據不足，本院不予支持。考慮到被告對李某的診療護理行為存在不規範之處，本院酌情認定被告返還原告的相關護理費用及住院押金共計6000餘元。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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