本欄目由俠客島與《中國經濟週刊》聯合出品 這是經濟Ke的第80篇文章
“4.4元的話，4太多，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36，行不行？”
這兩天，一段“靈魂砍價”視頻在網上瘋傳，視頻裡的砍價金句落地於全國人大會議中心的醫保價格談判現場，而錙銖必較、分毫必爭的雙方，則分別是國家醫保局組建的醫保專家團和藥企的談判代表。
這場“圈粉無數”的談判是我國建立醫療保險制度30年以來最大規模的一次“對戰”：
150個談判藥品中，共有97個藥品談判成功，價格平均降幅達60.7%，其中包括22個抗癌藥，7個罕見病用藥，14個糖尿病、乙肝、丙肝、風溼性關節炎等慢性病用藥，4個兒童用藥。
浙江省醫藥服務管理處處長許偉是參與這次談判的醫保專家之一，在全網熱傳的視頻裡，“砍”出最後一刀的“靈魂砍價手”正是他。
“靈魂砍價”一幕
一
為了保證公平公正，本次醫保談判採用了“雙盲”抽籤模式。企業和醫保專家通過抽籤來確定當日被分配的談判房間，直到邁入房間後，專家打開密封的信封，才能知曉當日當場要談判的價格和醫保底價。
“報價有兩次，如果兩次達不到我們的心理價位，那就自己出局”，視頻裡，參與談判的專家一開始就開誠佈公、明確了“遊戲規則”：
雙方採用比價磋商的方式，國家醫保局先確定醫保支付預期價，由企業報價兩次，兩次報價均超過預期價15%的藥品將會出局。
沒有錯，玩的就是心理上的博弈——一方面，企業不知道醫保局的支付預期價，對於報價要慎之又慎；另一邊呢，醫保專家既不能透露自己手中的“底牌”，又要儘可能去引導企業報出符合預期的價格。
“在我們預期的價格上浮動15%，是一個我們可以坐下來談的基礎，只有談到符合我們預期的價格，雙方才能正式簽約”，“砍價手”許偉處長表示，在談判之前，國家醫保局已經做了大量的功課，比如在全國範圍內抽取藥物經濟學和醫保管理方面的權威骨幹，建立藥物經濟學組與基金測算組，分組平行測算，制定藥品底價。
此外，在拿到要談判的所有藥品名錄後，醫保專家們也會結合這些藥品在臨床上的使用情況、需求性和其他國家的售價做預期準備。
總之，臨床上對藥品的需求、患者對藥價的期待、醫保基金的承受能力、企業的研發成本和接受程度，所有的考量，通通都凝聚成醫保專家口中的靈魂金句：“還是有差距”、“有一定差距”、“有很大差距”、“有相當大的差距”、“你要不要出去再申請一下？”
而對於企業來說，是否能給到合適的價格也是一件“壓力山大”的事情。據許偉透露，在談判過程中，
企業代表頻繁跟上級“煲電話粥”請示，儘管規定談判時間是半小時，但是在神仙砍價現場，超時才是常態。
當然了，價格談不攏、敗興而歸的也時有出現，醫保局的公開信息顯示，此次共有53個藥品沒能談判成功，其中還包括4個續約藥品。
在許偉看來，“談崩了”的主要原因有二：先是預估的底價超出了企業的承受能力，在中國的定價無疑會對藥品的全球定價造成影響；再就是藥企沒有做足功課，對整個形勢、價格的預判和測算不到位。
“個別企業進入中國市場的時間不長，沒有認識到中國的市場潛力，前期市場調研準備不足，還總拿韓國、中國臺灣一些很小的市場來做對比，造成了談判失敗”，許偉說。
二
“中國有多少人口？現在是我們一個國家在和你談判，再給你一次機會”，視頻火起來後，許偉口中的這句話贏來了無數網友的點贊。
中國龐大的市場規模是醫保專家手中最大的籌碼。許偉表示，在談判中，他不止一次勸說對方，中國的市場巨大，如果進入醫保市場，藥品銷量會出現巨大提升，企業的生產成本也會下降，一定要給出最低價格。
“以前是一個省一個省的分別去談價格，一個省的體量畢竟要小一些，很多藥企更多采取贈藥的方式來給予優惠，而不是直接降價。但這次的談判中，我們是代表了整個中國的市場，掌握了談判的話語權。”
許偉還透露，此次談判引入了國際通行的保密做法，企業如果提出要求，
官方將承諾不對社會公開成交價格，讓企業更加放心地給出全球最低價。
面對潛力無窮的中國市場，無論醫保局的“靈魂砍價”多麼讓藥企“肉痛”，他們還是“極度清醒”，想方設法要進入醫保局的砍價名單。
2019年，中金公司根據中國醫藥工業信息中心提供的PDB藥物綜合數據庫數據，統計了美羅華、赫賽汀、安維汀和諾和力四個明星單品的銷售情況。數據顯示，雖然四種藥物進醫保後降價幅度分別為29%、65%、62%和43%，但因為銷量的增長，四個品種2018年實際銷售金額同比增幅分別為13%、48%、74%和120%。
“隨著醫療改革進入深水區，無論是創新藥的審批週期，還是醫保準入週期，都已經大幅縮短，此次進入醫保名錄的藥品，明年1月1日患者就可以買到，也意味著藥企可以更快地實現回報。”
許偉告訴經濟Ke，國家在設計整個談判流程的時候，將很多因素都納入了考慮，比如企業對回報率的擔憂、老百姓如何能更快更便宜用到藥，這樣才能讓企業在談判中給出最大優惠。
用他的話描述，在確定進入醫保名錄後，一些企業可以說是“激動地熱淚盈眶”（當然不排除其中有被砍價“砍哭”了的），足見中國市場對於這些藥企的重要性。
“以價換量”是醫保價格談判的總方針，核心目的就是推動藥價大幅下降。近年來圍繞藥價，國家各部門推進了一系列政策，包括實施仿製藥一致性評價、推進藥品集中招標採購、用量大的藥品納入重點監控，以及創新藥物的醫保價格談判。而價格談判的目的也絕對不復雜——讓老百姓用好藥，用得起藥。
據初步估算，本次新增藥品價格平均降幅為60.7%，如果按照50%的實際報銷比例計算，患者個人自付比例將降至原來的20%以下，個別藥品的自付比例將降至原來的5%；續約的27個藥品降幅為26.4%，患者個人自付比例將同步下降。
以免疫治療藥物修美樂為例（適應症包括類風溼關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病、多關節型幼年特發性關節炎），該藥品從2012年開始，連續7年位居全球銷售額榜單首位，江湖人稱“藥王”。
以兩週一支的用量計算，每一支修美樂價格在7600元以上，患者每年需花費近20萬左右。經過此次談判，其成功以低價進入醫保藥品准入名單，最後價格為1290元。
因為價格高，修美樂此前在中國患者中的使用率不到1%；進入醫保後，患者可能花上不到原價5%的錢，就能用上修美樂。
三
國家醫保局自2018年5月掛牌以來，一共與藥企進行了三次重大談判。每次談判都為老百姓帶來了實實在在的利好。
第一次談判是發生在2018年9月的新一輪抗癌藥醫保準入專項談判。最終17種藥品談判成功，2018年10月正式被納入醫保報銷目錄，平均降幅達56.7%。
第二次談判是在2018年12月，內容為國家組織的藥品集中帶量招標採購談判。最終，31個試點通用名藥品有25個集中採購擬中選，與試點城市2017年同種藥品最低採購價相比，擬中選的藥品價格平均降幅達52%。
而本次進行的第三次談判，也即2019年國家醫保準入藥品談判，最終有97個藥品被納入目錄乙類藥品範圍。
值得注意的是，這次談判成功的藥品多為近年來新上市且具有較高臨床價值的藥品，涉及癌症、罕見病、肝炎、糖尿病、耐多藥結核、風溼免疫、心腦血管、消化等10餘個臨床治療領域。
其中，倍受關注的PD-1類腫瘤免疫治療藥、能治療丙肝的口服藥等首次進入目錄；肺癌、直腸癌、乳腺癌等有了更多靶向和化療藥選擇；
波生坦、麥格司他等藥品的談判成功，使肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病患者擺脫目錄內無藥可治的困境；糖尿病、乙肝、類風溼性關節炎、慢性阻塞性肺炎等患者有了更多優質新藥可供選擇。
許偉表示，此次醫保談判體現了我國醫療、醫保、醫藥三醫聯動深化改革的成果，尤其是在新藥的談判上，隨著新藥的審評審批速度加快，此次談判成功的藥品絕大多數都是近年來上市的新藥。
更多的新藥通過談判進入醫保目錄，能更好地滿足百姓用得上、用得起的藥品需求。
至於此次沒能進入目錄的藥品，國家醫保的大門也仍然對他們敞開：國家醫療保障局醫藥服務管理司司長熊先軍在新聞發佈會上表示，國家醫保局將綜合考慮臨床需求、醫保承受能力以及企業降價意願，進行再度談判的工作。
也就是說，未來會有更多的藥品，以更低的價格，更快的速度到達患者的手上。
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