胸膜腔是由髒壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個完全封閉的潛在性腔隙，腔內含 3 ～ 15 ml 少量漿液，起到潤滑作用。
胸水的產生主要來自壁層胸膜毛細血管的濾過作用，胸水的吸收則依賴壁層胸膜的重吸收（正常情況下，髒層胸膜對胸水循環的作用較小）。胸水的產生和吸收正常情況下處於動態平衡中，當這種平衡由於病理情況被打破後，就形成胸腔積液。
那麼，發現胸腔積液後，如何做好病因診斷工作呢？
漏出性還是滲出性
首先，我們要搞清楚胸腔積液是漏出性還是滲出性。美國呼吸病學家 RichardW.Light 教授在 1972 年提出的 Light 標準，至今仍在臨床廣泛應用。
（表 1；Light 標準）
Light 標準在診斷滲出性積液時敏感度﹥95%，但特異度<78%。因此，Light 標準對於診斷滲出性胸腔積液具有良好的準確性，但診斷漏出性胸腔積液時就不那麼靠譜了。
15%～20% 的充血性心力衰竭和肝硬化的患者僅根據 Light 標準會被誤診為滲出性胸腔積液，特別是如果在做胸腔穿刺術之前曾接受利尿劑治療。對於這部分患者可以參考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液總蛋白梯度，如果前者﹥12 g/L 或後者﹥31 g/L，那麼胸液極有可能為漏出液。
鑑於相當多的漏出液的病因為充血性心力衰竭，很多時候直接確定心力衰竭的存在尤為重要。當心室壓力和容量有所增加時，氨基末端腦鈉肽前體的產生以及釋放進入血液循環顯著增多。檢測胸液和血清中的 NT-proBNP 濃度已經被證實為診斷心源性漏出液一個可靠的指標。
除去 Light 標準，這個表格也有助於滲出性胸水和漏出性胸水的鑑別：
（表 2；點擊查看大圖）
可能的病因有哪些？
確定了漏出性和滲出性胸水，我們還要進一步尋找造成胸腔積液的具體病因。
由於胸腔積液的病因非常多，我們不妨先將思路擴散開來，看看到底有哪些病因會造成胸腔積液。Light 教授列舉了以下 74 種病因：
（表 3 胸腔積液病因一覽表；點擊查看大圖）
雖然很多，但實際上有些病因常見，有些少見，有些非常罕見：
（表 4 漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液的病因分層）
尋找病因時我們要聚焦常見病因，留心少見病因，瞭解罕見病因。
如何判斷病因？
1. 根據症狀、體徵、病史判斷病因：
（表 5；點擊查看大圖）
2. 根據影像學特徵判斷病因：
（表 6；點擊查看大圖）
3. 根據胸腔積液性質推斷病因：
（表 7；點擊查看大圖）
4. 根據胸水生化推斷病因：
（表 8；點擊查看大圖）
胸腔積液的診斷流程
當收到不明原因的胸腔積液患者，可以按照下圖的流程逐步進行診斷：
（圖 1；點擊查看大圖）
總結
1. 診斷胸腔積液的病因，要綜合分析患者的臨床症狀、體徵、病史、胸水生化、影像學及其可利用的檢查，不可侷限於某項檢查、某個臨床特徵或某個方法。
2. 胸腔積液病因有可能與肺部疾病不一致——比如肺結核治療期間出現胸腔積液有可能是類赫氏反應；肺癌出現胸腔積液不一定是惡性胸腔積液，可能是腫瘤旁胸腔積液或腫瘤壓迫導致的。
3. 難以診斷的患者確診有賴於穿刺活檢、內科胸腔鏡、外科胸腔鏡，開胸活檢是最後的措施，要慎重選擇。
4. 經過全面而嚴格的診斷程序，包括胸腔穿刺、胸膜活檢、內科胸腔鏡檢查，90% 以上患者都能確定病因，但仍有少數患者即便經過以上嚴格檢查後仍查不到病因，這些病人在以後的隨訪中大多能得以確診。
閱讀更多 一枚臨床醫生 的文章
