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段医生答疑在线🔑打胰岛素需要口服降糖药🔑

大多数情况下，糖尿病患者在注射胰岛素的同时，联合口服降糖药效果更好，比如二甲双胍、阿卡波糖、促胰岛素分泌药（磺脲类和格列奈类）等。

一、胰岛素和口服降糖药联合应用优点

（1）胰岛素和口服药的作用机制不同，联合降糖效果更优，并减少胰岛素的用量。

二甲双胍：提高胰岛素的作用效果，减轻胰岛素抵抗；减少胰岛素用量，使降糖效果更好。

阿卡波糖：减少肠道吸收食物中的葡萄糖，降低餐后血糖。

促胰岛素分泌药，磺脲类（格列美脲）和格列奈类（瑞格列奈）：促进胰岛β细胞分泌胰岛素，减少胰岛素的用量。但要注意低血糖的发生。

胰岛素增敏剂（吡格列酮）：提高胰岛素的降糖效果。

（2）减轻胰岛素的副作用：

①胰岛素联合口服降糖药，胰岛素用量减少，血糖波动小，降低低血糖发生风险；②胰岛素可以导致体重增加和水肿，而二甲双胍和阿卡波糖能够在一定程度上避免体重增加，甚至减轻体重。

（3）口服降糖药，尽早联合胰岛素，有助于 避免或延缓口服降糖药失效｡

所以，胰岛素和口服降糖药的联合应用原则：

（1）注射长效或者中效胰岛素，可以和任何一种口服降糖药物联合使用，也可以同时使用两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药物。

（2）注射短效和速效胰岛素，可以和二甲双胍、阿卡波糖中的一种或两种联合使用。一般不建议同时使用磺脲类或格列奈类促胰岛素分泌剂。

（3）注射预混胰岛素，也可以与二甲双胍、阿卡波糖中的一种或两种联合使用｡

段医生特别提醒：

（1）首次诊断的2型糖尿病 ，如果大于糖化血红蛋白≥9%，最好使用胰岛素强化治疗替代β细胞分泌胰岛素的功能， 进而恢复部分β细胞的功能。

（2）口服药，尤其是二甲双胍，只要没有禁忌症，不管有没有用胰岛素，应该自始至终的服用。

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段医生答疑在线

这倒不是，很多患者都是即打胰岛素，也口服降糖药的。有时候两者配合起来，可以起到事倍功半的作用。也不存在打了胰岛素，就停不下来了，或者不能口服降糖药的事情。

对于很多血糖指标非常高的患者，如空腹血糖达到了11.1毫摩尔每升，必须用胰岛素尽快将血糖降下来。因为高血糖状态持续下去，对这部分患者的伤害实在是太大了，高糖毒性还会直接损伤胰岛细胞分泌胰岛素的功能。胰岛素是降糖效率最高的药物，此时必须用胰岛素强化降糖效果，让这些患者早日脱离高糖毒性的危害。

待血糖降下来之后，我们就可以慢慢减少胰岛素的用量，通过口服降糖药来控制血糖了。很多患者血糖平稳之后，还可以撤掉胰岛素。

有些患者还需要胰岛素与口服降糖药的相互配合，来控制血糖。特别是那些有胰岛素抵抗的患者，需要在打胰岛素的同时，口服二甲双胍等可以提高胰岛素敏感性的药物。这样做既可以减少胰岛素的用量，又可以发挥口服降糖药的优势，起到一加一大于二的功效。

药说儿

糖尿病是一种以长期高血糖为特征的代谢紊乱性疾病，由于胰岛素分泌缺陷或（和）其生物作用受损引起。在没有典型症状时，如果反复检测空腹血糖≥7.0mmol/L，或（和）餐后两小时血糖≥11.1mmol/L即可确诊为糖尿病。糖尿病并发症多，持续高血糖与长期代谢紊乱可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的慢性损害和功能障碍。

糖尿病分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型糖尿病也称胰岛素依赖型，好发于青少年，体内的胰岛素分泌绝对不足，必须直接补充外源性胰岛素才能使体内的葡萄糖完成正常代谢。Ⅱ型糖尿病也称非胰岛素依赖型，患者体内也会出现胰岛素分泌不足，但分泌胰岛素的胰岛B细胞仍有功能，可以通过口服药物刺激其分泌增多。对于Ⅱ型糖尿病患者，应首选调节饮食和口服降糖药，必要时也需选择注射胰岛素控制血糖。

使用降糖药可能会出现一些不良反应，患者应注意合理使用降糖药。

1. 掌握正确的服用方法

不同的降糖药，服用时间和服用方法有所不同，患者需要遵医嘱合理服用。

2. 注意联合用药的危害

由于药物联用会加重不良反应，联合用药需谨慎。

3. 合并其他疾病的选择用药

糖尿病合并高血压的患者，最好不用β-受体阻断剂（普萘洛尔等），因降糖药可能引起低血糖，而β-受体阻断剂会掩盖其临床症状，导致严重后果；选用二甲双胍者，需要配合服用维生素B和叶酸；肾功能损害严重者，需要选用胰岛素治疗。

糖尿病与不良的生活方式有很大关系，除了药物治疗外，改善生活方式也是必不可少的辅助措施。只有在节制饮食、加强运动、密切监测、合理用药、调节情绪等方面的共同作用下，才能让血糖更平稳。

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2糖尿病患者在一些情况下，需要暂时使用胰岛素控制血糖，待病情平稳后，可以停用胰岛素，改为口服降糖药物控制血糖。

1、胰岛素强化治疗者：对于一些新诊断2型糖尿病患者，由于刚起病时血糖浓度较高，需要使用胰岛素来尽快将血糖控制好。因为对于这类新发的血糖较高的患者，他们还残存一定的胰岛功能，这时候启用胰岛素强化治疗，可以尽快降血糖控制平稳，减轻糖毒性对胰岛的损伤。糖尿病患者经过一段时间的胰岛素强化治疗，病情稳定后，可以根据病情，调整降糖方案，如将胰岛素改为口服降糖药物，也可以控制好血糖。

2、当2型糖尿病发生糖尿病酮症酸中毒时，病情危急，如果不能及时控制病情，可能会给患者造成生命危险，这时候需要使用胰岛素尽快将血糖控制平稳，避免危险发生。因为胰岛素就是人体自身可以分泌的激素，是人体内唯一可以直接降低血糖的激素，使用外源性胰岛素降低血糖时最直接最有效的方法。

3、当糖尿病患者需要进行外科手术的时候，也需要暂时使用胰岛素来控制血糖。因为糖尿病患者在围手术期，会造成血糖波动，而且糖尿病患者术后将血糖控制平稳也有利于伤口恢复，减少不必要的术后并发症。手术对于患者来说，是一种应激，人体在应激状态下，交感神经兴奋，会直接抑制胰岛素分泌，而且会使具有升糖作用激素分泌增加，导致血糖波动。待糖尿病患者手术后病情稳定后，便可将胰岛素改为以往的控糖方案，如通过口服降糖药物控制血糖。

糖尿病之友

打过胰岛素的2型糖尿病患者可能都在联合使用口服降糖药物，这在临床上是非常常见的现象。因为口服降糖药和注射胰岛素是互补的，很多患者都是在降糖药物控制不住血糖的时候再加上胰岛素的。

打胰岛素就不能口服降糖药了吗？

2型糖尿病是一种进展性疾病，如果单纯的生活方式干预不能使血糖控制达标，那么应该开始降糖药单药治疗，首选二甲双胍。如果单独使用二甲双胍血糖仍未达标，那么可以二联治疗，加用胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和α糖苷酶抑制剂等。如果二联治疗仍不达标，则选用不同机制的三种降糖药进行三联治疗。如果三联治疗仍不达标，则应该将治疗方案调整为基础胰岛素加餐时胰岛素或者每日多次预混胰岛素治疗。在采用多次胰岛素治疗时除了应停用胰岛素促泌剂外，和其他口服降糖药联用不受影响。

下面我们了解一下什么叫基础胰岛素、餐时胰岛素和预混胰岛素。如上图，基础胰岛素也就是我们常说的中长效胰岛素，注射一针管一天的基础胰岛素需要，如来得时。餐时胰岛素指短效胰岛素或速效胰岛素（如普通胰岛素），起效快，维持时间短，主要用于降餐后血糖或临时血糖升高时使用，除了普通胰岛素可以静脉用，其余所有胰岛素都只能皮下注射。预混胰岛素就是把基础胰岛素和餐时胰岛素按比例预混到一起，使用更加方便，如诺和锐。

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汪医生小课堂

当然不是这样的。

首先明确什么样的人需要打胰岛素。胰岛素的适应症：一是所有1型糖尿病和妊娠期高血糖应接受胰岛素治疗，其中急性起病和b细胞明显不足的慢性起病1型糖尿病患者要求终生胰岛素治疗。二是2型糖尿病患者发生下列情况需要胰岛素治疗，1.高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或反复出现酮症。2.血糖控制不达标的增殖型视网膜病变。3.神经病变导致严重腹泻与吸收不良综合征。4.合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态。5.肝肾功能严重不全。6.妊娠期及哺乳期 7.多种口服降糖药治疗血糖仍不达标。8.显著消瘦的或某些新诊断严重高血糖2型糖尿病，部分2型糖尿病患者用较大剂量短期胰岛素强化治疗可明显改善b细胞功能，以后对口服降糖药仍有良好反应。9.同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病。

一般口服多种降糖药，不能使血糖达标的2型糖尿病患者，在维持原口服降糖药药量的基础上，加睡前注射一次中效胰岛素或长效胰岛素类似物，起始量依血糖水平，一般为0.1～0.3U／kg逐渐加量，日最大量不超过0.5U/kg。大多数患者的空腹血糖可达标，也可改善口服药的效果，逐渐使日间的血糖达标。如联合治疗餐后血糖不能达标，应在相应餐前加用短效或速效胰岛素；也可每日多次注射治疗。

切记一定要逐渐加量胰岛素，防止低血糖的发生

包子包培锋

目前，治疗糖尿病的药物分为口服和注射两种剂型。常用口服剂型有二甲双胍，主要通过减少肝糖的输出及改善外周胰岛素抵抗而降低血糖；磺脲类（格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等）和列奈类（瑞格列奈、那格列奈）主要是通过刺激胰岛β细胞使得胰岛素分泌增加；α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖，伏格列波糖等）主要是通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖；还有一类列酮（罗格列酮、吡格列酮）主要是通过改善胰岛素的敏感性而降低血糖。而胰岛素由于由于口服后化学结构被破坏而失去降糖作用，故只有注射剂型。胰岛素分为基础胰岛素（中效人胰岛素和长效胰岛素类似物）、餐时胰岛素（短效胰岛素）和预混胰岛素（短效和中长效混合物）。

糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病，由于1型糖尿病是由于先天胰岛β细胞功能丧失所致，故需要终身应用胰岛素。而2型糖尿病也是一种进展性疾病。当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险。那么使用胰岛素时，还需要应用口服降糖药物吗？

《中国2型糖尿病防治指南》2017版指出，当口服降糖药疗效不佳时（血糖不能达标），可以开始口服降糖药和胰岛素联合治疗。

二甲双胍

由于二甲双胍可以

胰岛素促泌剂（磺脲类和列奈类）

（1）当仅使用基础胰岛素治疗时，中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。

（2）

胰岛素增敏剂（列酮类）

罗格列酮和吡格列酮可以改善胰岛素的抵抗，增加胰岛素的敏感性，和胰岛素联用时，能够提高胰岛素的疗效。因此，二者可以联用。

α-糖苷酶抑制剂

总之，2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗。

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刘药师话用药

一、 糖尿病的药物治疗主要是降糖药和胰岛素治疗。打胰岛素的同时是可以口服降糖药物的。同时在2型糖尿病治疗中，降糖药物二甲双胍同时起着很重要的地位。从下面“2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径”中就不难看出打胰岛素时可以口服降糖药及降糖药二甲双胍的重要地位。

二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径：2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。

①生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。

②如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

③如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂（二肽基肽酶4抑制剂）、TZDs（噻唑烷二酮药物）、SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）、胰岛素或GLP-1受体激动剂。

③三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。

三、如上所述不难看出，打胰岛素同时可以口服降糖药。同时糖尿病的治疗是综合治疗，不能仅仅依靠口服降糖药物和胰岛素。

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这个问题不能用能与不能来简单地回答，因为它们不是对立的，是要分情况来区别对待的，要根据患者的具体情况来制定控制血糖的方案，而控制血糖无外乎胰岛素治疗和口服降糖药治疗。

胰岛素治疗很好理解，因为糖尿病之所以发生，就是因为体内的胰岛细胞不能分泌足够的胰岛素，导致血糖不能被充分利用而导致的血糖升高的一种疾病。既然胰岛素不够用，缺多少补多少是最直接的办法，胰岛素治疗即是如此。

而口服降糖药治疗就比较复杂，根据药物起作用的机理不同，分为几大类：

促进胰岛细胞分泌胰岛素的药物，比如常用的格列吡嗪、格列齐特、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈等；

• 减少小肠对食物中葡萄吸收的药物，比如阿卡波糖，伏格列波糖等；
• 减少肝脏中贮存的葡萄糖释放、增加组织器官对血糖利用的药物，比如二甲双胍等。
• 提高胰岛素的敏感性，消除胰岛素抵抗，提高胰岛素利用率的药物，比如罗格列酮、吡格列酮等。

了解了这些知道，就知道了胰岛素与口服降糖药起作用的机制完全不同，并不会有任何冲突，相反根据患者病情的需要可以两者一起用，并搭配出多种方式控制血糖的方案。

比如患者比较胖，存在胰岛素抵抗，单用胰岛素会因为胰岛素抵抗的存在而效果不佳，此时可配合提高胰岛素敏感性的口服药。

比如患者患病年限较长，胰岛功能较差，此时口服促进胰岛素分泌的药物效果往往不好，此时注射长效胰岛素提高患者的基础胰岛素水平，即可大大提高口服降糖药的效果。

综上所述，注射了胰岛素需不需要加用口服降糖药，口服了降糖药是否还应使用胰岛素，是根据病情需要决定的，两者不是简单的对立关系，而是相互合作让患者获得最好治疗效果的关系。

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天天听健康

（医患家特约回答：山东省千佛山医院平原医院临床药学室 高丽丽）

糖尿病是以慢性高血糖为特征的慢性或终身性代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起。降糖药有胰岛素、口服降糖药（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂、双胍类、TZDs（噻唑烷二酮类）、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）及GLP-1受体激动剂。那么，打胰岛素就不能口服降糖药了吗？

糖尿病可分为1型和2型两大类：

①1型糖尿病者需依赖胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险；2型糖尿病者当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险。

②2型糖尿病是一种进展性的疾病，在其自然病程中，胰岛β细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着2型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大。所以，在临床上常需口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。

③胰岛素常与二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂联用；基础胰岛素可与磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂、双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂联用。除基础胰岛素外，不建议其他胰岛素和胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）联合使用，主要是因胰岛素促泌剂不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加。

由上可知，打胰岛素可以口服降糖药，但需注意低血糖等不良反应。

参考文献：

1中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):15-17

2中国2型糖尿病防治指南（2013版）[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):459-461

3预混胰岛素临床应用共识[J].药品评价,2013,10(11):34

4成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):3-4

5门冬胰岛素30每日1次起始方案的临床使用专家意见[J].药品评价,2015,12(11):12

6成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议[J].中国糖尿病杂志,2017,25(1):4

關鍵字: 健康 降糖药 胰岛素