封城之前的漢口火車站客流量依然不小，疫情之下，旅客紛紛戴起口罩進行防護。
本文是《財新週刊》2020年第4期封面報道《新冠病毒何以至此》系列的第二篇
財新記者 高昱 蕭輝 馬丹萌 崔先康 覃建行 任波 趙今朝 黃蕙昭 趙寧 劉登輝 丁捷 宿慧嫻 黃姝倫 彭巖鋒 包志明 徐路易 邸寧 王端 文思敏 實習記者 陳芷楠 劉力鑫 張舒琳發自武漢、北京、廣州、上海、香港
有多少疑似？
326份CT檢查報告單，除了60份不發熱的其他病例，剩下的266份CT報告，136例顯示“肺部感染，呈多發磨玻璃樣高密度影”。1月22日，湖北省新華醫院放射科醫生李雲華手顫抖著數完，沉默了許久。這些前一日的門診報告單中，絕大多數診斷意見並沒有出現“新冠肺炎”四個字，但李雲華知道，“就是那個東西”。
“我很希望父親能做病毒檢測，到底是不是新冠病毒，倒是給一個痛快的說法。但是，醫院說沒有做新冠病毒檢測的試劑盒，不能確診。”1月22日，在紅會醫院替父親排隊看病的吳先生焦慮地對財新記者說。他的父親今年62歲，家住在離華南海鮮市場3公里遠的地方。吳父是一名廚師，在一家事業單位做主廚，每天上班要騎車經過華南海鮮市場。
1月13日，吳父發燒，在社區醫院打了三天吊針，退了燒；19日再次發燒，在市中心醫院後湖院區掛急診，做了驗血常規和甲流、乙流等常規化驗，均沒有問題。1月21日再次發燒至38度，1月22日，吳先生帶父親到紅會醫院拍胸肺CT，CT顯示肺部嚴重感染，醫生建議住院。“醫生跟我說，沒有病床，讓我登記電話，說有病床就讓我直接住院。沒有病床，就每天來打針，自己回家隔離，明天再來。現在沒有進行檢測，不能確診。”
在武漢，與吳父類似情況的疑似病患比比皆是。僅財新記者在採訪中，就直接遇到數十名高度疑似者沒有機會做病毒檢測。例如在漢口醫院，原來的感染性疾病科門診（發熱門診）樓22日已改為住院部，整棟樓大門緊閉。相比喧鬧嘈雜的門診部，按就診程序來此隔離治療的病人只有少數。發熱患者到醫院就診時，要先通過血常規、肺部CT等檢查手段判斷是否為病毒性肺炎，再根據檢測結果判斷是否需要隔離。
一名發熱患者家屬稱，她帶著父親做了血常規、CT、甲流和乙流病毒核酸檢測等多項檢查，前後檢查花費幾千元，至今沒有確診。1月17日他們到市中心醫院，因沒有病床而無法住院。1月22日到武漢市第九醫院，被詢問住在哪個區，不接收跨區病人。最終通過一位朋友搭線，她才在漢口醫院排到了號。一直奔波的勞累讓她都不覺得餓，只剩下對父親無法及時得到治療的擔憂。
即使是疑似感染的醫護人員，也少有人能做病毒檢測。早在1月22日，多名在一線工作的醫護人員告訴財新記者，根據醫院的疑似病患規模預估，武漢的疑似病患數已經過萬。
這些病人，包括染病的醫護人員，在很長時間裡被稱為“病毒性肺炎”。有些醫生還接到指示，要寫範圍更寬泛的社區獲得性肺炎。醫生們介紹，後者是社區由細菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的肺炎的泛稱，主要臨床症狀也有咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，其中一部分主要感染上呼吸道，其肺部影像學特徵並不明顯，與上述病人CT片中明顯可見的磨玻璃樣病變差異很大。
在武漢江岸區某社區，1月25日大年初一晚上，一位82歲的疑似患者老人高燒去世。社區書記告訴財新記者，該社區裡有17名發熱疑似患者，已經死亡2人。在青山區某社區，一名64歲的居民自1月17日開始發燒，到醫院拍CT顯示雙肺感染，無法入院，回家後感染了妻子。
“感染者有輕症病人，如果（他們）不去看病，傳染源難控制。”南方醫院感染內科副主任郭亞兵認為，與SARS相比，新型冠狀病毒存在防控難點，SARS發病症狀明顯，通過發熱、咳嗽等症狀，醫生更容易鑑別疑似患者；而武漢肺炎感染者個體差異性大，給確診帶來難度。
首都醫科大學附屬復興醫院院長、危重症搶救專家席修明對財新記者表示：“現在醫院的壓力太大，發熱門診放在社區，如果病人三天不退燒，就高度懷疑，但無法向定點醫院轉院。病人全部積壓在社區，社區醫生根本分不出來到底是不是疑似病人，有的病人等上三四天，就變成重病人了。”
席修明認為，目前公佈的疫情數據並未明確每天的確診病人究竟是以往疑似病人確診，還是當日新確診病人，數據不清晰體現了管理比較混亂。“我們首先應該知道，武漢現在每天發熱門診有多少個病人？發熱病人裡有多少是疑似的？第二，這些發燒的病人的區域分佈是什麼樣的？第三，每天發熱的病人數量是逐漸增多還是減少的？還要知道，這些疑似病人，有多少住院了？有多少被排除了？”
武漢市對當地的疑似患者人數一直諱莫如深。武漢市衛健委僅通過其官方微博1月21日透露，武漢共有15名醫務人員確診為新冠肺炎，另有1名為疑似病例。
始於1月22日湖北省啟動突發公共衛生事件二級應急響應，武漢市衛健委不再單獨發佈全市新冠肺炎疫情。一直到1月26日的湖北省新冠肺炎疫情防控工作例行新聞發佈會上，武漢市市長周先旺才公佈了該市的新冠肺炎疑似人數：目前在院治療的533例確診病人，還有2209位在院治療的疑似病例沒有得到檢測，643人在發熱門診留觀。
但對於還有多少就診後隔離在家進行醫學觀察的疑似病例，武漢官方始終沒有公佈數字。
2020年1月22日，武漢紅十字會醫院，發熱門診處，身著防護服的醫護人員被大批前來就診的患者包圍。
弊端凸顯
目前在武漢，與新冠肺炎相關需要進行治療、隔離觀察等醫學管理的人群有四類：確診病人、疑似病人、發熱病人和密切接觸者，其中的疑似病人是對疫情發展最關鍵，但其真實情況最為模糊的一類。
根據1月27日中國疾控中心新冠肺炎疫情一級響應態勢分析與風險評估組發佈的《2019 新型冠狀病毒態勢進展和風險評估》，疑似病人的定義曾有多次改變。1月15日國家衛健委發佈的第一版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中僅有“觀察病例”，其定義為同時符合以下兩條：發病前兩週內有武漢市旅行史，或武漢市相關市場，特別是農貿市場直接或間接接觸史；臨床表現有發熱，肺炎影像學特徵，發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少，經規範抗菌藥物治療三天病情無明顯改善或進行性加重。
1月18日的第二版診療方案方將“觀察病例”改為“疑似病例”。鑑於湖北省以外部分地區出現了無市場暴露的疑似病例，疑似病例被定義為同時符合以下兩條：一是流行病學史，發病前兩週內有武漢市旅行史或居住史，或發病前兩週內曾經接觸過來自武漢的發熱伴有呼吸道症狀的患者，或有聚集性發病；二是臨床表現具有發熱，有診療方案描述的肺炎影像學特徵等。為了儘可能早期診斷病例，“經規範抗菌藥物治療三天”的標準被去掉。
到1月22日的第三版診療方案，其疑似病例定義與第二版相同。但報告程序上有所改變，醫務人員發現符合病例定義的疑似病例後，應立即進行隔離治療，並報告醫療機構相關部門和轄區疾控中心，由醫療機構在兩小時內組織院內或區縣有關專家會診。1月26日的第四版診療方案也改動不大，僅對流行病學史的內容增加了有聚集性發病或與確診病例、陽性檢測者有流行病學關聯。
顯然，隨著疫情變化和人們對疫情的逐步瞭解，對疑似病例的認定、診斷也在加速和擴圍。但當地公眾，包括一線的臨床醫生們，對於疑似患者能否獲得及時隔離、救治和確診，從一開始就信心闕如。本次新冠肺炎疫情中，難點之一就在於病人實際數量的測算，或有大量病人仍積壓在社區。
按照診療方案，無論是疑似還是確診病例，應該在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫療機構隔離治療，且疑似病人應單人單間隔離治療。但隨著確診病例和疑似病例數量日趨升高，湖北當地醫療資源十分匱乏，應對艱難。
據財新記者瞭解，武漢新冠肺炎疫情兇猛，發熱門診人滿為患，醫院一床難求，一些病患被醫院拒之門外。還有一些病患在焦急等待確診結果，病原性檢測試劑盒產能逐漸“跟上”疫情發展，但其所在的醫院或許並不具備檢測資質，確診存在障礙。他們的家人等親密接觸者，也遊離在醫學觀察體系外。
就在診斷權下放之後，在1月22日之前，武漢市衛健委的公告規定，要通過預檢分診、結合臨床檢查、實驗室檢查和胸部影像檢查，層層篩查後確認疑似病例，然後由轄區疾控中心將樣本轉運到市疾控中心，市疾控中心轉運到省疾控中心進行核酸檢測，最終才能確診。
此間專家們指出，對可能引起肺炎的不同病毒進行檢測區分，本來是過去十餘年醫學界的重大進步，旨在更為清晰地確定疫情，精準地診斷治療。不過，新冠畢竟是一種全新的病毒。從測序到研發出可以相對普及的確診方法，無論如何提速總需要時日。這是與病毒的一場賽跑，病毒很可能跑得更快。
當此防疫關鍵時刻，提升確診速度與嚴格管理疑似缺一不可。而在武漢，兩者不僅未能兼得還互成藉口，衛健官僚體系的弊端暴露無遺。
制約重重
回過頭來看，至少從2019年12月下旬起，病毒就在無聲無嗅地蔓延中。臨床醫生早有及時報告，疾控系統內部信息通報也較暢通，但對外信息發佈和防控決策存在明顯問題；而地方醫政系統對疑似病患的認知與醫學管理始終制約重重。這些失位未能及時遏制病毒快速在人群中擴散的速度。
在武漢，從2019年12月到2020年1月上旬，由於尚未分離出病毒、缺乏經濟的精準檢測方法，絕大部分臨床和影像學特徵符合的患者，都只能診斷為“病毒性肺炎可能”。
1月11日新冠病毒基因組序列對外公佈後，診斷已經有了更明確的依據，但實際檢測能力又出現明顯瓶頸。據財新記者瞭解，早期有大量新冠肺炎患者因無法檢測，最後甚至到死都未能確診病情，造成了實際確診病例數量緩慢“爬坡”，對疫情判斷、公眾知情造成干擾。
武漢協和醫院感染科主任醫師趙雷教授介紹，至1月15日國家衛健委發佈的第一版《新冠肺炎診療方案》，確診只有一種方法，即送到中國疾控中心去做基因測序。後來改版的診療方案越來越容易。從18日的第二版開始，確診可以從基因測序和核酸檢測中二選一。根據武漢市衛健委和武漢市委書記馬國強在解釋為何1月17日後武漢新冠肺炎確診人數開始暴增時透露的信息，1月16日之前，武漢的疑似病例確診檢測，需要把標本送到國家疾控中心去進行，這個過程很漫長，結果返回約需3天-5天；之後國家把檢測權力下放到了湖北省疾控中心，其檢測能力在每天200例-300例左右。
但每天300例的檢測能力實在太小，因為武漢當地門診發熱病人的求醫直線上升，已經超過5000人。武漢同濟醫院一位醫生告訴財新記者，最初知道醫院每天送檢有定額，感到本末倒置難以理解。後來才知道，整個武漢的總指標只有200個。李雲華也說，武漢市衛健委要求各醫療機構上報送檢病例要“保證陽性率”。
檢測能力有限，負責任的做法當然是從一開始就管理疑似病人。不過，武漢當地衛健部門似乎對當地發熱病人陡增無知覺也無佈局，更願意看到有限的確診數，而對疑似病患採取了鴕鳥政策。
武漢當地醫院的床位更是硬約束。根據財新記者瞭解，武漢最初三家定點收治新冠病人的金銀潭醫院、肺科醫院和漢口醫院，其床位數加起來只有800張。直到1月21日，武漢市衛健委才宣佈，將動員其他直屬醫療機構騰出1200張床位。22日，湖北省政府首場新冠肺炎疫情防控工作新聞發佈會上，武漢市副市長陳邂馨透露，武漢市採取“7+7”的醫療防控救治方法，計劃再騰出3400張床位。1月23日和25日，武漢市又宣佈參照北京“小湯山”模式，興建火神山和雷神山兩家集中收治醫院，可容納2500張病床。1月28日，國家衛生健康委醫政醫管局副局長焦雅輝透露，武漢又將“7+7”模式升級為“10+10”模式，計劃可以開放床位到5311張。
合計加起來，武漢至1月底，已經為新冠肺炎患者準備的床位數已經超過1萬張。但行動主要在1月23日以後。
反思疫情，曾主治“超級傳播者”的武漢協和醫院感染科主任醫師趙雷認為，首先是要加強預防。“疾病以預防為主，傳染病尤其如此，這不再只是前輩傳給我們的一個經驗了，而且是活生生的非常慘痛的教訓。”他說，“我們治療的都是一些發病的病人，但是真正要打好傳染病這一仗，最重要的還是把預防這一塊做好，防大於治。否則事後花再多的錢，投入再大的精力、物力、財力，造成的損失都難以挽回了。”
國家醫保局1月27日表示，將會同財政部將此前針對確診病人建立的綜合保障政策覆蓋範圍擴大到疑似病人，免除疑似病人個人負擔。對於防控力量薄弱的鄉村和城市社區，今年中央財政安排基本公共衛生服務和基層疫情防控補助資金603.3億元。
截至1月31日24時，全國31個省（區、市）現有疑似病例17988例，目前累計追蹤到密切接觸者136987人，當日解除醫學觀察6509人，現有118478人正在接受醫學觀察。一場從上至下、雷霆萬鈞的行動正在展開。
2020年1月22日，武漢市發熱患者定點診療醫院紅十字會醫院，樓道內人滿為患。
試劑盒暗障
試劑盒的普及是加快檢測能力的重要環節，但此盒從生產、下發到普及暗障重重，令人不明就裡。
病毒的基因序列公佈後，各地都可根據基因測序的方法檢測病毒。但此法價格昂貴，且醫院不能獨立操作，更可行的方法是前述的PCR核酸檢測，這需要根據基因序列研發核酸試劑盒。據財新記者瞭解，試劑盒研發過程並不複雜，生產也很簡單，早在1月10日前後，有關企業就已獲得基因序列信息並開始行動。
但有不少聲音指出，新冠病毒病原學檢測程序繁瑣、耗時長、檢測權限高度集中等問題成為阻礙。
“所有患者必須經過專家會診，符合病症才能提交相關申請書，申請做病原學檢測，條件設置非常多，我們門診病人難以達到檢測條件。”武漢的一位影像科醫生說，大量疑似患者無法及時確診。
綜合武漢衛健委通報，在1月16日之前，湖北省採集的疑似病患痰液、咽拭子等呼吸道樣本，要送到北京的中國疾控中心進行病毒全基因組測序，結果返回約需3天-5天時間。而一名廣州地區定點收治醫院醫生對財新記者表示，做一次新型冠狀病毒的檢測時間大概只需4小時。
1月18日，國家衛健委發佈《全國各省（區、市）首例新型冠狀病毒感染的肺炎病例確認程序》（下稱《確認程序》），規定各省級疾控中心可從上海輝睿生物科技有限公司（下稱輝睿生物）、上海捷諾生物科技有限公司、上海伯傑醫療科技有限公司三家公司中選擇購買新冠病毒檢測試劑盒。輝睿生物總經理李輝告訴財新記者，1月15日前後，中國疾控中心等機構對多家廠商的試劑盒進行驗證，最終上述三家的試劑盒獲得通過。1月19日，國家衛健委宣佈開始下發試劑盒。但直到22日，協和醫院、同濟醫院等武漢主要醫院都還沒有拿到試劑盒。
財新記者採訪得知，不僅上述三家試劑盒供應商在加班加點生產，數十家沒有進入“推薦名錄”的公司也在加快研發生產。李輝介紹，輝睿生物一開始日產量就超過1.5萬人份，擴增供應商渠道後產能進一步釋放，到1月25日產量已提高到5萬人份/日。1月26日，一家試劑盒企業的負責人向財新記者介紹，國內有能力生產新型冠狀病毒檢測試劑盒的廠家超過100家，目前已有超30家企業開工生產，“這些廠家全力生產的話，試劑盒日產量合計將超出60萬人份，”滿足現在的需求並無問題。
試劑盒需要與PCR儀器連接使用，在高清潔度的負壓實驗室或生物安全櫃中進行檢測。最初被允許接受檢測的，只有中國疾控中心和省級疾控中心。1月18日國家衛健委的上述《確認程序》中，指定了華大基因為疾控系統之外的第三方檢測機構。1月26日，武漢市又徵得上級同意，進一步擴大檢測機構範圍，確定兩家疾病預防控制機構（省、市疾控中心）、九家醫療機構（同濟醫院、協和醫院、省人民醫院、中南醫院、市第一醫院、市中心醫院、市第三醫院、金銀潭醫院、肺科醫院）、兩家專業機構（中科院武漢病毒所、華大基因）等13個單位可開展新冠肺炎病原學檢測，病毒核酸日檢測量預計可達2000份。
然而，根據財新記者1月27日在華大基因的採訪瞭解，他們的負壓實驗室有每天八小時500人份的檢測能力，26日、27日兩天都只接到200多人份的送檢，兩臺可同時進行128個樣本全基因組篩查測序病原測定的華大智造超高通量測序儀T7更處於閒置狀態。記者離開時正看到協和醫院送來一箱樣本，協和醫院的醫生向記者解釋，他們的實驗室檢測能力有限，省疾控中心已經超載，才選擇送到華大來。另一位肺科醫院的醫生透露，他們醫院雖然拿到了檢測資格，但由於潔淨度等原因，甚至還沒有開始檢測。
武漢一直在試圖加大新冠肺炎疑似病例篩查力度，簡化檢測流程，加快確診速度，但仍有大量疑似病人或困於小區家中，因為交通封城而找不到交通工具到達醫院；或徘徊於醫院門外，尚無法獲得及時確診。
武漢的難關還遠未過去。
財新記者賀信、陳寶成，見習記者唐愛琳，記者汪蘇、楊睿，實習記者張陽、黃雨馨對此文亦有貢獻
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