臨床上經常碰到這種情況，有些人做完手術就像變了個人似的，性格完全改變、或者說一些莫名其妙的話，比如：

手術以前彬彬有禮，和藹可親，手術以後變得很粗魯，動不動就發火；

有的病人術前很外向，術後變得沉默寡言，提不起一點兒精神；

還有一些人固執的以為自己沒做手術，不知道自己在那兒，或者總認為醫生護士要害他，不吃藥，不吸氧氣，拒絕任何治療，甚至動手把身上的管子扯下來，從床上下來要出院；

部分病人還可能會看到或聽到一些不存在的事物和聲音，比如指著牆角說那邊有個穿紅衣服的人，就像恐怖電影裡的情節那樣，雖然我們接受的都是無神論教育，可是自然界還是會有一些無法解釋的超自然現象，大半夜的聽到病人這樣說，很多人可能會被嚇得毛骨悚然，尤其是剛工作的護士。

這到底是怎麼回事兒？是手術沒做好？是麻醉沒麻好？是麻醉藥的勁兒還沒過？是醫生護士恐嚇了、虐待了？

都不是，這種情況是發生了譫妄。

譫妄是什麼？

譫妄是一種意識障礙，典型表現是注意力不集中，定向力障礙和思維錯亂，通俗的說就是有點糊塗。譫妄一般來說是一過性的，也就是過幾天就能恢復正常。

以前認為這種情況可能只是手術後病人情緒出現變化，沒有認識到這是一種疾病，隨著研究的深入，發現這是一種病態情況，雖然能自己恢復，因為出現譫妄的患者，死亡率會增加，預後比沒有出現譫妄的患者差。譫妄的發病機制尚不明確，但腦核磁檢查發現這部分患者存在腦缺血情況，也有人檢測到腦內神經遞質發生異常，這也能解釋為什麼譫妄更容易出現在高齡、病情重、焦慮、呼吸機使用時間較長的患者，可能跟這部分患者的腦血管狹窄、腦缺血、神經遞質異常有關，所以，譫妄不只是情緒變化，還有腦損傷的病理改變因素存在。

譫妄的分型

譫妄根據臨床表現可以分為三種：

1，活動增多型，這部分患者起病急，容易出現躁動，呈典型的不協調性精神、運動興奮。這種類型約佔25%，容易被發現。

2，活動減少型，這類患者起病隱匿，比較安靜、退縮或淡漠，少言寡語，對刺激反應遲鈍表情茫然，目光呆滯。這類患者往往被認為是正常的，常被忽視，約佔所有譫妄的50%。

3，混合型，既有躁動也有淡漠，約佔25%。

譫妄如何診斷？

目前臨床使用比較多的是CAM-ICU譫妄診斷量表。裡面的問題可以判斷患者是不是有注意力不集中和思維錯亂的情況，比如隨機數10個數，告訴患者聽到某個數字時就握一下手，比如一些常識性的問題，水裡面有大象嗎？石頭可以浮在水面上嗎？一斤石頭和一斤棉花哪個重？等等這些問題，可以幫助我們用來判斷患者是否存在譫妄。

譫妄在心臟術後發生率不同的研究報告差異很大，在3%-47%之間。我們的研究發現心臟術後譫妄發生率在15%左右。

譫妄可以預防嗎？

目前很多研究也在試圖尋找預防譫妄的方法，但由於譫妄的發病機制仍不清楚，但還沒有明確的可以預防譫妄的藥物，只是發現某些鎮靜藥、抗抑鬱藥或許有減少譫妄的作用，比如右美託咪定、再普樂等，但證據還不是很充分，推薦級別不高。另外，儘量避免譫妄的危險因素，如：電解質紊亂，疼痛，焦慮，感染，睡眠剝奪，缺氧，低血糖，低血壓等。

譫妄的治療目前提倡ABCDEF集束化治療

A:疼痛評估和管理，2013年PAD（疼痛、躁動、譫妄）指南明確指出，疼痛、躁動以及譫妄三者之間是存在明確相關性的，術後的疼痛、氣管插管、體內的各種管道都會引起疼痛，做好疼痛的評估和管理可以減少譫妄發生。

B：每日喚醒和自主呼吸試驗，ICU內患者往往會存在生物鐘紊亂以及睡眠障礙，需要根據晝夜節律，在每日清晨對患者進行喚醒。

C：鎮靜鎮痛選擇，在鎮靜深度方面，目前推薦進行淺鎮靜，減少患者應激、能耐受呼吸機、避免人機對抗。在鎮靜藥物方面，避免選擇安定類藥物，優先選用右美託咪定進行鎮靜。保證充分的睡眠也可以減少患者譫妄發生。經常看到如果讓病人睡好了，第二天醒來譫妄會消失。

D:每日進行譫妄評估，每日評估譫妄，在RASS評分出現波動時進行譫妄的隨時監測，是譫妄管理的一項重要措施。

E:早期活動，早期活動可縮短患者住院時間。早期被動運動與早期主動運動包括有床上坐起，站在或坐在床邊、床旁活動以及儘早下地活動，可以減少譫妄發生率。曾經看到協和醫院ICU患者，帶著氣管插管，幾個人扶著下地活動。

F：家庭成員陪伴，ICU中陌生的環境，見不到家屬，沒有家屬的精神支持，患者往往會存在焦慮、恐懼，導致睡眠障礙、定向力損害，因此每日家庭成員探視，可適當增加家屬陪伴時間，可以促進患者定向力的恢復，減少譫妄發生。