作者 | 李晨 張思瑋
近日，多家媒體報道，全國有多例咽拭子核酸檢測“假陰性”病例被發現。
中國工程院副院長、中國醫學科學院院長王辰在接受央視採訪時說：“並不是所有的病患都能檢測出核酸陽性，對於真是新型冠狀病毒感染的病人，也不過只有30%至50%的陽性率。通過採集疑似病例咽拭子的辦法，還是有很多假陰性。”
“假陰性”病例不會被隔離，不會被收治，存在著在人群中繼續傳播病毒的風險。
那麼，新冠肺炎早期確診還能依靠什麼手段？
新試劑盒是否經過臨床驗證，是個問號
《中國科學報》：對於近日出現的核酸檢測陽性率低的情況，您怎麼看？
▲ 裡進（武漢大學中南醫院檢驗科檢驗師）：
核酸檢測的假陽性/假陰性除了與試劑盒質量有關，還與標本及時正確採集、檢測人員技術等息息相關。
《中國科學報》：那麼目前新冠肺炎檢測使用的試劑盒質量如何？
▲ 施晨陽（艾迪康醫學檢驗中心公司首席執行官）：
試劑盒需要進行臨床驗證，考察試劑盒的靈敏度和特異度：會不會報假陽性？或者假陰性？假陰性就是漏檢，是比較嚴重的問題。
臨床驗證需要有相當數量的樣本。
根據我國相關文件，如《醫療器械註冊管理辦法》《體外診斷試劑註冊管理辦法》等，醫療器械三類產品中，採用體外核酸擴增（PCR）方法、用於病原體檢測的診斷試劑，臨床研究總樣本數至少為500例。
近期開發出來的試劑盒是不是都經過相關驗證，是一個問號。
▲ 裡進：
目前由於疫情緊張，很多廠家的試劑一研發出來就投入市場，沒有做足夠的性能驗證實驗，的確存在參差不齊的情況。
臨床檢測如果要挑選合適的試劑盒，最保險的辦法就是用金標準（測序技術）作比對實驗，將同一批樣本用不同試劑盒檢測，檢測結果與基因測序結果進行比較。
▲ 某跨國藥企研發人員：
核酸技術是最敏感的檢測病毒的技術，可現在的陽性率還不如CT。
目前有七八十家試劑盒生產商，大部分都是緊急上馬的。
疫情是很緊急，那些沒有相關產品研發和生產經驗的企業是不是能保證試劑盒的質量，我態度不樂觀。
《中國科學報》：通常情況下，一個試劑盒要拿到國藥監局的審批上市，需要多長時間？
▲ 顧兵（中國醫學裝備協會檢驗醫學分會副會長）：
通常一款試劑盒需要歷經研發、生產、審批等多個環節才能真正應用到患者身上，這個時間為3~5年。
如今，嚴峻的疫情經不起這麼久的等待。國家藥品監督管理局開闢了快速審批通道，將之前的3~5年時間迅速縮短到了5天左右。
並且，湖北省明確表示，對於目前部分企業已經研製生產出病毒試劑盒，採取先試用後申報辦法，允許在醫療機構先試用，疫情解除後再按程序審核。
檢驗技術有缺口，做不好就會造成假陰性
《中國科學報》：多起核酸檢測假陰性都是用咽拭子採樣，為什麼咽拭子陽性率低？
▲ 南京大學醫學院某教師：
咽拭子對採樣人員的技術要求較高。採樣手法不好，就很可能採不到足夠的病毒。
此外，跟病人狀況也有關，比如如果病人測試前喝過水，或者病毒排出較少，就不太容易測出。
▲ 裡進：
有研究顯示，少數患者的感染部位僅限下呼吸道，而不在鼻咽部，所以咽拭子反覆檢測都是陰性、CT顯示症狀不斷加重的情況是存在的。
對於這種特殊患者，我們建議取下呼吸道的肺泡灌洗液用來做冠狀病毒核酸檢測。
《中國科學報》：肺泡灌洗液的操作是否比咽拭子更加複雜？
▲ 南京大學醫學院某教師：
肺泡灌洗液檢測病毒的陽性率高是因為，與上呼吸道相比，這個病毒更容易感染肺。
然而，肺泡灌洗液檢測操作麻煩，病人痛苦。
必須要做局部麻醉的纖維支氣管鏡才能取出肺泡灌洗液，顯然不可能給每個疑似患者都做這種檢查，所以沒有普遍應用的價值。
《中國科學報》：除了對採樣技術要求高，核酸試劑盒的檢測要求也比較高嗎？
▲ 韓東昇（江蘇省蘇北人民醫院檢驗科主管技師）：
的確如此，人員操作（如核酸提取、加樣量、體系配製等）是影響檢測質量的重要原因。
所以要做好檢測，必須嚴格遵守操作規程，每一步都是關鍵。
▲ 南京大學醫學院某教師：
核酸檢測操作步驟複雜，技術要求高。比如，一個簡單的PCR，同樣的標準操作文件和儀器參數，有些人有時候就是會做出不正確的結果。
目前經濟不發達地區的基層市縣疾控檢驗技術有缺口，做不好就會造成假陰性，也就是漏檢。
檢測方法還可以更加便捷、準確嗎？
《中國科學報》：普通醫院確診甲流的方法似乎很簡單，也很準確，是什麼方法？
▲ 施晨陽：
普通醫院確診甲流一般採用的是膠體金法或免疫熒光法的抗原檢測，其檢測速度快，非常便捷，也是感染早期的診斷，但敏感性低於核酸檢測。
其陽性支持流感診斷，但陰性不能排除流感。
《中國科學報》：上述方法還沒有在新型冠狀病毒診斷中採用嗎？
▲ 施晨陽：
目前沒有，但以後有可能採用。
如果有了膠體金法或熒光層析的抗原檢測產品，所有醫院包括基層醫院就有可能當地檢測，可有效助力病情的防控，減少疾病的傳播，大大提升疾病防控的效率。
但是在抗原檢測試劑的研發中，如何獲得新型冠狀病毒的特異性抗體是個難題，需要一點時間。
▲ 南京大學醫學院某教師：
本次疫情迅速搞清了病原體，並測得了全基因組序列，所以實驗室診斷先採用了核酸檢測。我認為之後還會開發出血清學檢測試劑盒。
機體感染後，除非有嚴重的免疫抑制，否則一定會產生特異性抗體，抗體穩定存在於血清中。
檢測血清中病毒特異抗體的存在就可以檢測是否被病毒感染，這是很可靠的方法。不容易出現漏檢，檢測結果可靠。
▲ 顧兵：
除了檢測病毒的基因序列，還可以通過檢測病毒本身的抗原或者病毒感染後體內產生的抗體來實現快速POCT（即時檢驗）篩查，其中利用膠體金或熒光層析的方式來檢測病毒抗原的方案，特別適合大爆發時的現場快速篩查。
不需要專業的儀器，也不需要特殊的環境，檢測時間短(15分鐘以內)，操作簡單，肉眼可判斷結果。
《中國科學報》：在現有試劑盒缺乏可靠檢出率的情況下，如何提高確診的效率？
▲ 瞿介明（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院教授）：
在湖北以外地區，新型冠狀病毒肺炎的發病率低於流感等其他冬春季常見病原體所致肺炎，病原學檢測仍應是確診唯一的標準。
臨床醫生應該綜合判斷，比如臨床症狀有發熱、乾咳、乏力，血常規顯示白細胞低、淋巴細胞低，以及影像學顯示中外側帶的多肺葉浸潤表現等，即便核酸檢測為陰性，也應該充分懷疑新冠病毒肺炎，在五版國家診療方案中已列為臨床診斷病例，應單間隔離治療，並進行病原學檢測。
▲ 南京大學醫學院某教師：
在早期診斷上，雖然核酸檢測有一定的優勢。但是在麻疹等疾病上，也已經可以做到發病後數日內檢出特異性抗體，在疾控防治和指導治療中仍有很大意義。
建議有條件的情況下，要測多個樣本，包括咽拭子、血清、糞便、影像學特徵等，準確性可能會高一些。
▲ 施晨陽：
一方面，抗體檢測產品可以作為補充，但關鍵還得同時加快抗原檢測產品研發，未來更多醫院可以考慮採用抗原產品進行感染早期的初篩，提升效率，進而減少人群中的病毒傳播。
另一方面，我覺得，更重要的是要整合各方資源，尤其是加大加快一些醫療資源的共享。
譬如，具備條件的第三方醫學檢驗實驗室，具備龐大專業的醫學冷鏈物流網絡，鏈接各級醫院包括基層醫院，可在衛健委的管理和支持下，開展新型冠狀病毒核酸檢測，並幫助排除各種常見的呼吸道病原體引發的肺炎。
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