自新冠肺炎《诊疗方案》中推荐血必净可用于治疗后，很多医院紧急备货用于救治新冠肺炎患者。鉴于部分医院的医护人员和药师没有使用血必净的经验，从药品生产企业药物警戒工作的角度，有必要提示临床医生、护师和药师，应该熟悉血必净说明书的主要内容，以及《诊疗方案》中提示的使用范围和用法用量。做到合理处方、合规操作，客观评价不良反应，避免出现药物安全性问题而影响患者的救治工作。就以上问题，前广东省药品不良反应监测中心主任，药物警戒专家邓剑雄教授、天津红日药业药物警戒总监陈洪章发表了自己的观点。
邓剑雄教授
从药物警戒专家的视角，探讨中药注射剂的安全性问题
药品的不良反应并不可怕，关键是要可知、可防
首先明确，药品都会有不良反应（ADR），无论西药还是中药，预防药品、诊断药品还是治疗药品。药品的不良反应并不可怕，关键是要可知、可防。
可知：药企应随时收集药品不良反应表现，并将其写进药品说明书告知用药群体。暂时无法确定是否与药品存在因果关系的，本着“可疑即报”的原则，也应写进说明书。
可防：药企应对已知药品的不良反应制定风险防控对策，并制定药品严重不良反应的抢救措施。及时通过药品说明书、产品宣传页、口头告知、警示用语等广而告之用药人群。
理性分析研究数据，科学评价中药注射剂的安全性是更负责的态度
部分临床医生和药师不熟悉不良反应的定义和评价标准，往往将药品质量问题或不合理使用引起的有害后果与药品不良反应混为一谈，或错误定性不良反应的严重程度，导致药品不良反应数据失真，差异可达数倍或更多。这样的数据披露后，会造成专业人员紧张、公众恐慌，也容易被不明真相的群众作为攻击特定药品的工具。所以有必要举个实例予以说明。
最近公众都在关心新冠肺炎疫情，很多自媒体也在挖掘《诊疗方案》提及的中药注射剂安全性数据。其中的一个实例比较典型：某自媒体报道，血必净的不良反应发生率为2.5%，并附上了文献索引。这个数据和我对这个药品的了解不一致，出于好奇查询到这篇文献出自于2017年河北省某三级医院药师在《中国药房》发表的论文。主要内容是通过监测该院2012年-2016年使用血必净的3300例患者，发生ADR的81例，发生率2.45%。具体数据显示，其中59例（72.84%，59/81）ADR，患者有单个或多种药物、食物和花粉过敏史；28例（34.57%，28/81）ADR联合使用了其他中药注射剂。作者在论文的讨论部分强调，“血必净不良反应发生率呈逐年下降趋势。这是近年来我院对中药注射剂临床应用中存在超用法用量、溶剂种类及体积与说明书推荐不一致、与其他药物混合配伍、两种同类中药注射剂联合用药等不合理现象进行专项整治，同时对中药注射剂与其他药物联合使用时采用更换输液器或冲管等措施的结果。”由数据可以看出，患者有过敏史和联合使用其他中药注射剂这两项不合理用药的例次已经超过81例ADR的总例数，说明有的患者至少存在两种不合理用药情况。作者在讨论中也指出该院既往存在多种不合理使用中药注射剂的现象。因此，这81例“不良反应”均应该重新评价定性，论文的结论也自然难以采信。
因为不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。因此，不良反应的前提条件是按正常用法和用量应用。由于药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品，以及由药品质量问题等情况引起的有害后果，不属于药品不良反应。在药物警戒工作实践中，这种不合理使用中药注射剂引起有害后果，但又无能力正确评价的现象，在国内的医疗机构绝非个例。因此，国家不良反应监测中心对于不良反应上报，采取了三级评价制度，也是对药品安全性负责任的态度。
中药注射剂等中医药治疗新冠肺炎具明显优势，利弊权衡后规范应用是关键，科学评价是未来发展方向
新冠肺炎《诊疗方案》的中医治疗方案，根据不同证候和分期，推荐了方剂、口服中成药和中药注射剂，对比西药面临的治疗窘境，中医药的辨证施治显示出更大的灵活性。在抗击疫情的临床实践中，中医药在治疗中体现出自身的独特疗效。可见在中国，采取中西医结合策略应对新的突发公共卫生事件，比较西方的单一手段和单靶点药物，确有其明显的优势。
对于中药方剂，需要重点关注其药味中是否包括肝肾毒性的药物，以及单味药的剂量能否被不同人群所耐受。应由中医师辨证施治，随证加减，不可一个处方用于所有人。
对于口服中成药，没有症状的人不必预防性用药。有症状时服药应注意药证相符，在医生的指导下用药，否则药不对证没有治病反而致病。
《诊疗方案》提及的4个中药注射剂分别用于不同临床分期和证候。中药注射剂是存在较大争议的剂型，争议的焦点集中在安全性问题，因此有必要做些探讨。
首先，既往中药注射剂说明书中对于不良反应描述较少，很不规范。但近年来，中国的药物警戒法规已与国际接轨，并要求企业承担不良反应上报的主体责任，及时在说明书中增加警示用语和新发现的不良反应。国家药监局每年也按照此要求强制部分药品修改说明书，这是法规进步的体现。
其次，无论是严格监管还是国家医保药品目录对中药注射剂的使用限制，都是从用药人群的安全角度出发，避免某些中药注射剂滥用引发安全性事件。目前很多中药注射剂限制在二级及以上医疗机构使用，限制儿童和孕妇使用等措施，既是保护用药人群，也是保护中药注射剂产业的措施。
第三，药物疗效与安全之间的利弊权衡，一直是困扰医药领域的难题。治疗恶性肿瘤的化疗药不良反应发生率约100%，但并未限制使用，因为是癌症患者的救命药。至于风险效益比如何，业内人士自有判断。中药注射剂也有治疗急危重症的救命药，如《诊疗方案》中提及的血必净、参附注射液、生脉注射液等，所救治的是如新冠肺炎一样的急性重症患者，救治成功意味着还给社会一位健康人，而非带病生存者。同样是救命，在没有更好的治疗手段时，应当两利相权取其重，本着对患者负责的态度，选择一切能够挽救生命的方法，包括中药注射剂，而非因为“不安全”、“不了解”、“没用过”为由瞻前顾后。中央领导反复强调要加强中西医结合，发挥中药的优势作用，也体现了对人民生命健康负责任的态度。
必须承认，中药注射剂存在良莠不齐的现象。但是科学技术和时代进步已经让无数的不可能变为了现实，中药注射剂作为中药现代化的产物和中国医药产业创新的代表，既要守正，更要创新。正如钟南山院士所说：“一个药品，最大的科学就是有效。”中药注射剂的循证医学研究已在路上，有待通过医疗行业的推动和企业努力，证明其疗效价值和安全性。通过官方组织的技术评价，可以淘汰掉不好的产品，保留好的产品为国为民服务。
陈洪章先生
加强了解，促进临床对血必净的安全合理使用
血必净在《诊疗方案》试行第五版中的具体用量用法
在《诊疗方案》试行第五版中，血必净的使用方法：100 ml/次，每日2次治疗，建议疗程不少于7天。具体用量用法如下表。
以上用量用法与血必净说明书和临床研究中的一致。如每次用量低于100 ml，或每天1次用药，可能无应有的疗效，不如不用。配置应使用0.9%氯化钠注射液100 ml稀释，而非250 ml。加大稀释液的用量，会导致每日液体容量增加300 ml，既对病情无益，还可能因药物浓度降低导致疗效不足。对于限制液体量的患者，可考虑用深静脉泵入血必净原液，每日可减少200 ml液体量。
血必净的功能主治、禁忌和注意事项
医师在处方前，应了解血必净的功能主治、禁忌和注意事项，合理使用。
1. 血必净的【功能主治】：化瘀解毒。用于温热类疾病，症见发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证；适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征；也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。
2. 血必净的【禁忌】：1）孕妇、14岁（含）以下儿童禁用。2）对红花、赤芍、川芎、丹参、当归及成份中所列辅料过敏或有不良反应病史者禁用；3）过敏体质者禁用。
3. 血必净的【注意事项】：1）在处方血必净时，应同时处方0.9%氯化钠注射液用于配液，不可使用葡萄糖或乳酸林格注射液等其他液体配置；2）不宜与其他中药注射剂合并使用，如确有必要，应密切监测用药反应。
4. 使用血必净前，一定要询问患者药物过敏史以及有无过敏体质。如有则不要使用。
5. 血必净的不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用。
医师需提示护师在配液和输注前，应了解血必净使用的注意事项，合规操作。
1. 配置应使用0.9%氯化钠注射液100 ml稀释。
2. 注意缩短药物配置后的搁置时间，应现配现用。
3. 输注滴速应控制在40滴-60滴/分钟。
4. 输注初始的30分钟内，应密切观察用药反应，发现异常立即停药并对症处理。
5. 在与其他药物顺序使用时，应使用0.9%氯化钠注射液50 ml间隔冲管。
6. 严禁与其他药物混合配伍使用。
血必净临床安全性的相关研究
血必净临床安全性监测研究：2013年-2016年，由北京中医药大学东直门医院内科学国家重点实验室，天津中医药大学中医药研究院循证医学中心组织，在全国93家二甲级（含）以上医院开展了“血必净上市后再评价临床安全性集中监测研究”，共纳入31,913例使用血必净的患者。研究论文于2019年在《转化医学年鉴》发表[Ann Transl Med, 2019,7(6):117]。
研究结果显示，31,913例患者中，监测到血必净不良反应96例，不良反应发生率为0.3%，属于偶见级别，且均为药品说明中已载明的不良反应，主要与滴速过快和连续输注不同注射剂不间隔冲管有关。所有不良反应程度轻微，经停药或对症处理后全部消失或缓解，未发生严重不良反应。
血必净的不良反应监测数据：根据国家不良反应监测中心历年反馈的监测数据测算，6年以来血必净的不良反应发生率稳定在0.1%-0.2%之间，属于偶见级。
本文由邓剑雄教授和陈洪章先生审校
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