患者性别：男
患者年龄：47 岁
主诉：突发上腹痛 10 小时，伴意识障碍 1 小时。
简要病史： 10 小时前突发上腹部疼痛，可忍受，无腰背放射痛，无恶心呕吐，至当地诊所输液抗炎、解痉治疗后症状缓解不明显，回家休息。1 小时前出现意识障碍，大汗淋漓，皮肤湿冷，120 送急诊。
既往无特殊病史。职业农民。
查体：HR 102 次/min，R 20 次/min，BP 60/40 mmHg。神志淡漠，皮肤湿冷，双下肺湿性啰音，心律齐。腹肌紧张，压痛、反跳痛（+）。神经系统无定位体征。
立即行腹腔穿刺见暗红色血性液，导尿尿量少。
辅助检查：血常规：WBC 18×10^9/L，中性 87%。ECG：T 波改变。
床旁超声：床边胸腔 B 超（-），腹部 B 超仅见腹腔少量积液，肝胆胰脾肾（-）。
初步诊断：急性胃肠道穿孔？ 感染性休克。
立即予液体复苏+多巴胺，血压回升不明显。
讨论：临床诊断？
下面先看看各位站友们的意见：
站友@小胖407 说：
考虑重症胰腺炎： 患者以中上腹疼痛起病，病情变化快，短时间出现休克，腹膜刺激症阳性，腹腔穿刺有暗红色液体，提示出血或血性渗出，血白细胞高，中性粒细胞升高提示感染，病例中未给出淀粉酶，胆红素等结果，也未有腹部立卧位片结果或 CT 结果。本病也可考虑急性化脓性胆管炎，不过支持点不充分。
站友@小龙0306 说：
一、患者诊断问题：
休克查因：
1. 低血容量休克：患者无显性失血的依据，仅仅是腹部 B 超仅见腹腔少量积液，暂时可排除，但需要更多的证据支持，比如，患者既往有无消化道溃疡病史，目前大便情况怎样？胃区胀吗？听到胃区振水音吗？
2. 分布性休克：常见感染性休克，腹腔脏器感染可引起，而且白细胞升高，但无发热，最重的也是急性梗阻性化脓性胆管炎，患者无明显黄染，而且 B 超未提示胆道系统结石和肝脏疾病，有待进一步确诊。
3. 心源性休克：患者心电图 T 波改变，但中年患者，而且是体力劳动人民，暂时不考虑。
4. 梗阻性休克：我认为可能性最大。为什么这样说呢？因为无明显诱因的休克，病情特重的需考虑主动脉夹层破裂，心包填塞，急性肺梗死等，有待进一步检查排除。
1. 尽快开通静脉通道，维持平均动脉压 65 mmHg，注意灌注情况，尽快完善相关检查。
2. 没看到血气分析，若有缺氧，需要及时行有创通气。
3. 抗生素级别提高，主要还是针对革兰氏阴性杆菌。
该病例诊断究竟是什么？
站友们还有哪些精彩发言？
请打开 丁香园 App 点击首页大图查看答案， 标题为「典型腹痛病例学习」。更有版主 @zxz068 的精彩解析。
点击「阅读原文」下载丁香园 App 加入病例交流、热点话题讨论、园内私聊。
閱讀更多 丁香園 的文章
