瘀血，指體內血液瘀滯。可以因病致瘀，如跌撲傷力，月經閉止，寒凝氣滯等；亦可因瘀致病，如氣機受阻，經脈堵塞，瘀熱互結，甚至蓄而發狂等。其溢於經脈之外，積於組織間隙者稱“惡血”；因血液循環受阻，瘀結在經脈內或器官內者，又稱“蓄血”，均屬瘀血範圍。由於瘀血留阻原因與部位不同，表現症狀頗不一致。
仲景論瘀
仲景《傷寒論》、《金匱要略》有瘀血、蓄血之論述，較早將桃核承氣湯、下瘀血湯等活血逐瘀劑用於臨床。仲景診斷瘀血之指徵：①舌質青紫，面色晦滯，目眶黧黑者；②少腹硬滿而小便自利，或其人如狂者；③本不腹滿而自言腹滿者；④病人喜忘，大便雖堅硬而反易解，但其色發黑者。只見一二證便可作瘀血論治。仲景要言不繁，揭示瘀血證治要點，開後世之法門，厥功至偉。
後世對血瘀論的繼承和發展
清·王清任，治學富有創見，著書立說，少循前人之舊，惟獨崇仲景、又可。所撰《醫林改錯·半身不遂論敘》雲：“伏思張仲景論傷寒，吳又可著瘟疫，皆獨出心裁，並未引古經一語。”故《醫林改錯》書中，幾十種血瘀證之描述及逐瘀活血法之運用，未嘗不繼承仲景之學。王氏立通竅活血湯，以治頭面四肢周身血管血瘀之症，立血府逐瘀湯，以治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀湯，以治肚腹血瘀之症。對瘀血之證治範圍，較仲景大為發展。
王氏治血瘀，證詳法要而方效。至於何以為瘀，未若唐榮川言之綦詳。唐之《血證論》雲：“蓋血初離經，清血也，鮮血也。然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是汗血。離經既久，則其血變作紫血。……此血在經絡之中，雖已紫黑，仍是清血，非血塊也。是以能隨氣運行走入腸胃，吐下而出。設在經絡之中即是血塊，如何能走入腸胃耶……故凡吐衄，無論清凝鮮黑，總以去瘀為先”。唐氏以“瘀血攻心”、“瘀血乘肺”二證，最為危候。心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事，見於產婦及吐衄家，即屬“瘀血攻心”。以芎歸失笑散，加琥珀、硃砂、血竭等品，急降其血而保其心；若咳逆喘促，鼻起煙煤，口目黑色，凡吐血即時斃命者，多是“瘀血乘肺”。用參蘇飲（人參、蘇木）保肺去瘀；肺氣實者，但去其瘀，葶藶大棗湯加蘇木、蒲黃、五靈脂、童便治之。《血證論》對紛繁百出之瘀血見證，以三焦分統外，又謂“瘀血在經絡臟腑之間”，堵塞氣之往來，則周身作痛；氣與血滯，聚而成形，乃為癥瘕；鬱蒸腐化，可變為吐膿、便膿、瘡膿；若被火氣煎熬，則為幹血癆。視唐氏對瘀血之定義、病理之機轉及辨證等方面，較王清任則又進一大步。
瘀血的辨治概要
古人論治瘀血，至清代大有發揮。然證諸今日，內科、外科、婦科、傷科及眼、耳、鼻等各科，所見瘀血證候之多，則遠非往昔可比。而判斷是否屬瘀，又不限於古人舌青、便黑，硬滿、喜忘之說。《金匱要略》之“但欲漱水，不欲咽”，以有瘀血者不渴，而因裡有瘀血，氣不得通，不能載水津上升；《血證論》則有“血渴證”。《傷寒論》以邪在少陽則往來寒熱，唐容川謂瘀血在肌腠，傷榮氣則惡寒，傷衛氣則發熱，可見寒熱如瘧之狀。“血虛發熱，證象白虎”，血瘀肌肉也“證象白虎”。緣肌肉為陽明所主，燥氣與瘀血鬱蒸之故也。僅舉數端，則知仲景爾後，對瘀血理論之發展並證候之發現，即可見一斑。
瘀血之在上焦：眼紅口臭，視力障礙，或脫髮不生，耳久聾，或頸膊胸膈頑硬刺痛。可與通竅活血湯(白芷或菖蒲代麝香)，或小柴胡湯加芎、歸、桃仁、大薊等。張石頑雲：“衄者，血蓄上焦，犀角地黃湯”。
瘀血之在中焦：腹痛脅痛，腰臍刺痛而覺著滯，或頭疼胸痺，或瞀悶、急躁、夜不安寐等。宜血府逐瘀湯，或小柴胡湯加香附、薑黃、桃仁、大黃。張石頑雲：“心下手不可近者，血蓄中焦，桃核承氣湯”。
瘀血之在下焦：季脅少腹脹滿刺痛，或腹部結塊，以及崩漏、久瀉等。以膈下逐瘀湯，或失笑散加醋軍、桃仁。張石頑謂：“臍腹下腫，大便黑者，血蓄下焦也。抵當湯、丸，下瘀血湯”。
日常臨證，我以三焦分屬治瘀，其法執簡馭繁，利於辨治。但從全面言，凡久病頑麻，痛不移處，局部結硬，癲狂如醉，肢體偏廢，及一切手術後所遺之病痛，當屬瘀證，或他因夾雜瘀血為患。
我的臨證體會
治病欲辨順逆，惟明脈證，療瘀亦然。但瘀血若在經絡臟腑之間，脈管器官之外，管氣仍流通無阻，脈象即無大變，此王清任所以重症不重脈也。因瘀所致之便、尿、吐、衄等血證，脈象總以數大為難治，見芤、見革則險，芤乃氣太疾，革乃亡血之象，脈見沉、澀、細、緩則易療，以無邪熱膠滯，胃氣尚存，雖涉虛或淹纏周折，終可獲痊。
瘀證之舌，看去有青紫氣，其色不鮮者居多，純青舌少見。舌上散見紫點或條片狀斑者為數亦多。若瘀血在脈管臟器之外，則舌無異常表現。婦科瘀血證，舌之兩旁常見紫黯色鑲帶；癥瘕積聚病人，舌質舌苔多不呈異樣；因瘀發脫、耳聾、肢痛、失眠者，脈舌幾乎正常。據個人體驗，凡病之久遠、固著、怪癖難以確診而又多方不應者，即便未顯瘀徵，概可從瘀論治。蓋瘀血為患，率多隱匿，“有諸內必形諸外”之說，於事實誠難盡信也。
上敘瘀血證脈舌，僅為一隅之見。至於選方擇藥，尚有贅言，即一切出血性瘀證，宜避熱、燥、散、動之品，恐瘀未去而陰先傷；“氣為血帥”，治瘀先理氣，氣調則血活，瘀滯始消，若其堅積日久，又須參以軟堅；如氣虛不克帥血運行，每致瘀不得散，應以益氣為重；“久病必瘀”，“久病入血入絡”之症，及“獨處藏奸”伏匿之瘀，並宜酌加蟲類搜剔。
活血化瘀法之運用，日益廣泛。除防治心血管疾病外，對腦血管血栓栓塞性疾病，血栓閉塞性脈管炎等，其發生部位與病因雖有所差異，但投活血化瘀方劑俱有療效。這是因為它們皆是由不同原因引起的血液循環障礙。活血化瘀可改善血液循環，治多種因瘀血而起之病症。
- 本文摘自《跛鱉齋醫草》，龔士澄著。安徽科學技術出版社出版。
生水蛭生山藥末治瘀血成積證
作者/嶽美中
1935年我在故鄉執行醫業時，曾為25歲徐姓女治少腹瘀血已成癥塊證。此女結婚5年從未受孕，小腹左側有一癥塊如鴨卵大，經常作痛，行經時尤甚，推之不移動，大便暢通，不似有燥屎。斷為瘀血日久成積，非桃仁承氣湯所能蕩下，亦非少腹逐瘀湯輕劑所能溫化。因先用針刺，再投以有力之祛瘀化積劑常服之。
處方：生水蛭60克，生山藥240克，共為細末，每服9克，開水衝，早晚各1次。
患者在服藥期間，行經有黑血塊，服完1劑後，癥塊消失，次年即生一女。
山藥能養正補氣，用以成水蛭齧血逐瘀之功，是補而不滯，攻而無傷，攻補兼施法。張錫純《醫學衷中參西錄》倡用生水蛭攻瘀，於人無損，破除前人“水蛭見水復能化生齧人臟腑”之謬說。我在初學醫時，對峻烈藥常做口服試驗，雖曾遇毒而無悔。拿幹水蛭為末置水中七日，見無化生復活之事，乃根據張氏之說放膽用之。張氏述說治瘀血的經驗雲：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味鹹專入血分，於氣分絲毫無損。且服後腹不覺疼，並不覺開破，而瘀血默消於無形，真良藥也，愚治婦女月閉癥瘕之證，其脈不虛弱者，恆但用水蛭軋細，開水送服一錢，日兩次。雖數年瘀血堅結，一月可以盡消。”
- 本文摘自《嶽美中醫學文集》，中國中醫藥出版社出版。作者/嶽美中
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