本來不打算寫這個意外險案例的，但是在收集案例素材時，一連看到了2個意外險的賠付都是按這種判決方式，感覺挺有意思的。

意外險投保是一種非常簡便的險種，但是，同樣會出現理賠糾紛。大致上來說，意外險的理賠糾紛通常都是保險責任範圍和理賠方式的糾紛。例如，意外險的傷殘賠付，是需要評定傷殘等級後，根據對應的傷殘等級理賠對應傷殘金，但是需要說明的是隻賠付281項列明傷殘情況。舉例，意外傷殘的投保基本保額是100萬，則10級傷殘賠10%，就是10萬；9級傷殘對應20%的賠付比例，賠20萬；8級傷殘對應的是30%的賠付比例，則賠30%。實際上是一種很容易理賠的賠付比例。

但是對於不在281項名單中的傷殘情況呢？保險公司不賠是合理，但是確不符合我們買意外險的本意，那麼該怎麼賠付合適？在本文涉及的司法訴訟中，得到了一種賠付方式，說實話，這是筆者第一次看到可以這樣來通過司法賠錢的……

案例始末

2013年6月21日，趙某在某壽險公司投保了一份兩全保險，附加了意外險保額10萬（只賠付意外身故或意外傷殘情形），該意外險約定因為交通事故造成傷殘或者身故有額外的交通事故賠付金；住院津貼100元/天。

2016年11月21日晚上，喬某駕車，趙某作為乘客，因司機喬某操作不當發生交通事故，導致乘客趙某受傷，交通事故喬某全責。事故後，趙某在內蒙古興安盟某醫院住院21天。

2018年1月23日，趙某再次住院，拆除體內固定物，住院6天。

兩次住院，趙某合計醫療費用35815.07元。涉案車輛的保險公司在交強險範圍內賠付10000元醫療費。趙某的傷情經過鑑定為10級傷殘。

趙某就剩餘的25815.07醫療費，以及傷殘費用向保險公司申請索賠，雙方發了理賠糾紛。

趙某認為：

1、意外醫療費應該由保險公司承擔。

2、傷殘賠付應該按2018年內蒙古人均可支配收入35670元x20年x10%=71340元來計算。

保險公司認為：

1、趙某並未投保意外醫療險，意外醫療費保險公司不予承擔。

2、傷殘等級賠付是按照投保的意外險基本保額x傷殘比例來賠付，而合同約定了10級賠付等級比例、281項指定標準，趙某的傷殘符合10級傷殘，但是不在281項指定標準中，因此無法理賠。

3、可以賠付住院津貼。

雙方經過庭辯後，一審法院審理認為：

1、按照《保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。以及《保險法司法解釋二》第九條規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。

2、根據上述法律條款，案涉保險合同的條款內容“被保險人因遭受意外傷害，並自事故發生之日起180日內造成本附加險合同所附《殘疾程度與給付比例表》所列傷殘程度者，我們按表中所列給付比例乘以基本保險金額給付意外傷殘保險金。如治療仍未結束的，按事故發生之日起第180日的身體情況進行傷殘鑑定，並據此給付保險金……”等相關約定，一審法院認定這些條款均屬於免除保險人責任的條款。

3、保險公司雖抗辯已對上述條款作出了明確說明，但其所提供的錄音證據中對免責事項的詢問過於籠統，不足以證實其主張，故上述條款應屬無效條款。

4、由於保險公司約定賠付方式已屬於無效條款，因此。趙某的殘疾賠償金應依照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條之規定予以計算。原告傷殘等級為十級，2018年內蒙古自治區城鎮居民人均可支配收入為35670元，35670元×20年×10%即71340元，該項損失金額屬於“意外險”理賠範圍，被告應予賠付。

5、原告主張的鑑定費990元屬於被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用。

6、住院津貼險賠付27天，扣除已賠付的2100元，尚有600元未予賠付。

最終，2019年3月12日，一審法院判決，保險公司賠付趙某意外醫療費25815.07元、傷殘賠償金71340元、鑑定費990元、住院津貼600元。合計98 745.07。

保險公司不服，向內蒙古興安盟中院上訴二審。

二審法院審理後認為：

1、經查詢，趙某和保險公司簽訂的合同，沒有投保“意外醫療險”，也沒有在條款中約定含有意外醫療賠付責任，故趙某索賠25815.07元醫療費用，於法無據，法院不予以支持。

2、免責條款方面，保險公司提供的錄音內容不具體，無法認定其履行了提示、說明免責條款的法定義務。因此保險公司認為按照合同約定的比例表作為賠付依據，法院不支持。

2019年8月27日，二審法院判決，保險公司賠付趙某72930元（即一審判決金額扣掉醫療費訴求）。

海哥說險

1、關於保險業人身傷殘比例表，是保險監管部門批准的行業通用標準。這個表將傷殘情況劃分了10個等級，但是隻約定賠付281種傷殘情況。漏洞就在於覆蓋並不全面。很多意外險傷殘糾紛是來自於只賠付281種傷殘情況，所以在這兒，海哥認為我國有多個傷殘等級評定標準，保險業標準只賠付281種情況無法達到“保險”本質，保險公司理賠時候，對於傷殘的評定不應該侷限在281種，而是符合等級即賠。

2、對於這個案件的判決，海哥是支持法院的，將保險公司不合理的條款打為“無效條款”，然後引用了最高法司法解釋規定的賠付標準，做到了於法有據。即照顧了原告的權益，也變現的懲處了保險公司。

3、需要說明的是，投保意外險並不需要錄音。案例中的“錄音”，是趙某投保了“兩全險”這個主險的。根據保險監管，長期型保險在合同訂立後，猶豫期內保險公司需要通過電話等方式對投保人“回訪”，防止業務員在業務招攬和投保過程中的違規行為。但是這個“回訪錄音”只要求投保人回答“是、否”，並無法達到“詳細、具體”的要求。因此，很多司法判決中，回訪錄音法院都不認可。

4、意外險投保需要注意這些情況：

①意外險是一個系列保險，通常包括了意外身故、意外傷殘、意外醫療等，本案例中的意外險只包括了意外身故和意外傷殘，並沒有投保意外醫療險，故二審法院糾正了一審法院判決錯誤。

②不同職業有不同的風險，坐辦公室的風險肯定低於建築工人，所以我們投保時候，一定要根據自己的職業投保對應等級的意外險。絕大部分便宜的意外險都承保的是低風險職業。

最後，我們希望通過保險司法案例的講解來普及一些保險知識，通過案例來讓大家知道如何維護自己權益，通過案例來為保險業的發展做一些微不足道的事情。

本文案例來自最高法裁判文書網

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