我写了很多保险理赔纠纷案例，虽然一再强调，每个案例都是孤立的。我们写案例的目的是通过实实在在的保险纠纷，让大家学到保险容易出现纠纷的地方；以及遇到纠纷如何处理。

但是大众往往还是“一喷为敬”，偏离了我们通过案例普及保险的主旨。

事实上，有纠纷的理赔在保险理赔中是非常少的，就目前最新的数据显示，我国在册保险公司中理赔率最低都在97%，高的达到99.5%。至于很多朋友说希望国外保险进来，或者中国香港地区保险就非常好的：①目前我国有几十家合资保险，也有“友X人寿”这家独资外资保险公司；②前段时间我写了一些中国香港地区保险监管公布的理赔数据，400多件100万保额内理赔纠纷，有200多件投保人主动撤销裁决，剩余的只有10多件通过裁决得到了理赔。外面的月亮不一定就圆，其它国家和地区的保险有的可能比大陆地区的保险好，但是大陆地区保险好的地方它们也赶不上……

回归正题，在保险纠纷中，有这样一类纠纷：骗保的人通过司法判决，达到骗保成功的目的！

而本文的案例就是这样一个案例，一审、二审都判决保险公司赔钱，最终在高院复查后得以拨乱平反！

案例始末

2012年7月和8月李某化名“潘XX”在青海省某医院住院治疗结核性腹膜炎、肠梗阻、急性胰 腺炎、过敏性紫癜（混合型）。

2012年9月8日再次以“潘XX”的名字在同一医院治疗肾病综合征，于 10月3日出院。

2012年9月25日，李某与某保险公司签订一份保险合同，合同为分红型终身寿险，同时附加终身重疾险，同时还附加了医疗险、意外险等，根据合同约定，若被保人李某身故，保险公司将赔付25万元。保险合同签订时的投保健康告知中，所有的选项均为“否”，即投保人否认被保人李某曾经或者投保时患病。

2012年10月3日化名“潘XX”的李某当天出院，又立马以“潘XX”再度入院治疗肾病综合征。

2012年12月30日，李某突发疾病在送医途中死亡。

2013年4月12日李某妻子马某报案要求保险公司给付保险金；

2013年4月18日保险公司受理《理赔申请书》；

2013年4月23日保险公司开始调查事故原因，2013年5月10日保险公司调查结束。

2013年5月17日，保险公司依据调查结果，根据《保险法》第十六条规定，作出 《理赔决定通知书》，行使合同解除权。

由此引发了理赔纠纷！

一审法院认为：

1、根据保险法规定，签订保险合同时，保险公司应当向投保人告知保险合同条款内容，并询问被保人的情况提出询问。投保人应当如实告知被保人的请，如果因为投保人故意隐瞒了被保人的情况，而这些情况足够影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同并不做任何赔付！

2、但是原告李某的妻子马某认为，投保单中投保人签名处“李某”的签名不是李某本人签名。法院委托某司法鉴定中心予以鉴定，结论是该签名并不是“李某”本人的签名。

3、因此，一审法院认为保险公司在投保时没有尽到告知投保人保险合同条款，以及免责条款和询问被保人健康情况的义务。

2014年7月8日，一审法院判决保险公司赔付25万保险金！

保险公司不服，上诉到二审法院，二审法院认为：

1、已故被保人李某和保险公司签订的合同是双方真实意思的表达，合法有效。

2、李某持有的保单中缺失风险提示的内容，合同签订后李某依约缴纳保费，保险公司应该在发生合同约定风险后承担赔付责任。

3、至于保险公司是否询问了被保人的健康状况，保险公司必须向投保人询问，投保人必须根据保险公司的有限询问进行回答。保险公司在二审中提交的录音资料【根据保险监管规定，保险合同订立后，犹豫期内保险公司必须回访投保人，防止有违规销售行为】，但是录音真实性无法认定，保险公司也无其他证据证明投保时，保险公司对李某的身体健康状况进行了询问，应该承担举证不利后果。

4、保险单录单支公司虽然依法注册登记，但是无法对外承担民事责任，民事活动中产生的结果应该尤其上级公司XX保险青海分公司承担。一审判决此处有误，予以纠正。

最终，2015年3月17日，二审法院判决保险公司赔付25万保险金。

二审维持了一审结论，保险公司不服，请求青海省高院申请再审此案。

青海高院经过再审后认为：

1、依据《保险法》第十六条第1款；《保险法司法解释二》第五条规定，结合涉案合同签订当日，李某投保后如数缴纳保费的行为表明其对于保险投保单记载的内容、以及保险合同内容是知晓的。李某对保险公司的询问事项未如实告知，保险公司有权根据法律以及保单约定解除保险合同。

2、一审、二审以投保单签名不是李某本人签名，以及保险公司无法提供证据表明投保时保险公司尽到询问义务为由，支持原告马某的诉求，无事实和法律依据，再审予以纠正！

最终，青海高院再审判决，撤销一审、二审判决结果，驳回马某的诉讼请求，即支持保险公司本案中的拒赔情形。

海哥说险

1）很明显，该案中李某和保险公司签订合同，是用了保险公司某些业务员急于获取业务，因而违规开展业务的心态签订了保单。在我们日常保险展业中，类似的情况也非常多。但是，并不是全部和绝大部分业务员都会这样做。更多的的业务员还是会如约履行询问和说明义务。

2）保险合同和其它合同有一定差异，就在于保险合同是“最大诚信合同”，诚信原则贯穿于保险合同的始终。最大诚信原则就是保险公司无条件信任你说的一切都是真的，即使你欺骗保险公司，但是若在理赔时调查到有违反“最大诚信原则”，保险公司就有拒赔的权力。很多人认为，这里是保险公司故意挖坑，事实上但凡遵守了最大诚信原则的保险公司赔的干干脆脆；有理赔纠纷的，十之八九都有违背“最大诚信原则”的行为，因此谈不上坑，用一句俗语描述就是“没做亏心事，不怕鬼敲门”！

3）关于高院引用的两条法律：

①《保险法》十六条第1款：订立保险合同，保险人就保险标的或者 被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

②《保险法司法解释二》第五条：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。

4）目前有部分网友认为，保险公司没有询问就签订合同，保险公司即使被骗也应该赔付。事实上，本案中李某早先就化名“潘XX”就诊，就说明其明白保险公司在出险后会用起被保人的信息进行调查，化名是一种提前预备。随后，李某用保险公司漏洞投保，本质上来说，这种一种有预谋的诈骗行为。和其它“保险公司自己不问，被骗也该赔”的情形完全不同！

5）该案中保险公司怎么查到李某用“潘XX”的名义治疗呢？很简单的一些逻辑：

①这种病的恶化需要一定时间，并且疾病带来的各种身体不舒适感，根本不可能等到恶化后才就医。

②青海能够治疗李某这个病的医院不多，查询相同年龄段，相同病情怎么也能拉出好几个通病况。然后排除法，走访相关资料情形就能锁定。

③李某2012年9月25日投保，同年12月30日病故，刚刚过了等待期几天。这种情况就是逼着保险公司做全面的调查。

6）目前来说，我国骗保情况还是很严重，就海哥所知，车险领域骗保率高达20%，原因和方式大家都懂；而意外险骗保也非常多，以至于很多保险公司同拉黑名单形式免除某些医院的理赔；当然对于重大疾病的骗保情况，保险公司很少不赔，因为重大疾病通常是既定的事实，在通过司法判决理赔，除非有刑侦机关介入，往往都是一赔了之。所以，之前聊天就有保险公司精算师说：保费费率厘定中，会加入“骗保赔付”因子的。所以，骗保的最终还是又各个投保人来承担结果的。

最后

骗保事实上也是一种悲剧，健康时候觉得保险无用该骂；一旦有健康问题，第一反应往往都是“怎样买一份保险，让保险公司赔几十万”。这种心态的人大有人在……

保险纵然有很多不好，不要等到要用保险的时候，才想到保险的好！

本案例来自《中国法院2018年案例---保险纠纷》

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