胃食管反流病（GERD）是指胃內容物反流至食管，引起相應的食管症狀和（或）併發症的一種疾病。根據食管黏膜有無破損，GERD可分為糜爛性食管炎即反流性食管炎（RE）和非糜爛性胃食管反流病（NERD）。GERD中以NERD多見。有的患者隨著病情進展 ，鱗狀上皮被化生的腸化上皮取代，稱為Barrett食管，形成Barrett潰瘍，有時可致食管穿孔，有極少部分可發展為腺癌。
為什麼會有反流性食管炎？
雖然胃食管反流發病與胃酸有關，但並不意味著這類患者的胃酸分泌增高，而是胃酸所處部位異常，即胃酸從胃反流至食管，使食管暴露於胃酸時間過長，從而引起臨床症狀和食管黏膜損害。
從指南共識看質子泵抑制劑的臨床應用
質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）自上世紀 80 年代問世至今 20 多年來，顯著地改善了酸相關性疾病的臨床結局，對酸相關性疾病的治療具有里程碑式的意義 [4]。今天，我把各個指南共識上的質子泵抑制劑臨床上都對胃食管反流相關應用整理如下。
消化性潰瘍 [1]
1. 消化性潰瘍的治療 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病症狀、癒合潰瘍的最主要措施，PPIs 是首選藥物；抑酸治療降低胃內酸度，與潰瘍尤其是十二指腸潰瘍的癒合存在直接關係。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內 PH 值升高 ≥ 3，每天維持 18～20 h，則可使大多數十二指腸潰瘍在 4 周內癒合； 消化性潰瘍病治療通常採用標準劑量的 PPIs(奧美拉唑 20 mg/d，蘭索拉唑 30 mg/d，泮托拉唑 40 mg/d，雷貝拉唑 10 mg/d，埃索美拉唑 20 mg/d)，每日 1 次，早餐前 0.5 h 服藥；治療十二指腸潰瘍療程 4-6 周，胃潰瘍為 6～8 周，通常胃鏡下潰瘍癒合率均在 90% 以上；對於存在高危因素及巨大潰瘍的患者建議適當延長療程； 對於幽門螺桿菌 (Hp) 陽性的消化性潰瘍，應常規行 Hp 根除治療，在抗 Hp 治療結束後，仍應繼續使用 PPI 至療程結束； 推薦 PPIs 用於治療胃泌素瘤或 G 細胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性潰瘍。對胃泌素瘤的治療，通常應用雙倍標準劑量的 PPIs，分為每日 2 次用藥。若基礎酸排量（BAO）＞10 mmol/h，則還需增加劑量，以達到理想的抑酸效果為止；對於行胃泌素瘤根治性手術的患者，由於術前患者長期處於高胃泌素血癥狀態，所以術後仍需繼續採用抑酸治療，維持一段時期; 對於消化性潰瘍併發急性出血，PPI 的止血效果顯著優於 H2 受體拮抗劑，其起效快並可顯著降低再出血的發生率，儘可能早期應用 PPI 可改善出血病灶在胃鏡下的表現，從而減少胃鏡下止血的需要。我國最新指南建議，對於胃鏡下止血治療後的高危患者，如 ForrestⅠa 至Ⅱb 的潰瘍、胃鏡下止血困難或胃鏡下止血效果不確定者、合併服用抗血小板藥物或 NSAID 者，給予靜脈大劑量 PPI 72 h，並適當延長大劑量 PPI 的療程，然後改為標準劑量 PPI 靜脈輸注，每日 2 次，使用 3-5d，此後口服標準劑量 PPI 直至潰瘍癒合
2. 消化性潰瘍的預防 對非 Hp 感染、Hp 根除失敗，及其他不明原因的複發性消化性潰瘍的預防，建議應用 PPIs 或 H2 受體拮抗劑維持治療。 根除幽門螺桿菌（Hp）[2] 1. 推薦的根除幽門螺桿菌（Hp）適應證和推薦強度
胃食管反流病（GERD）[3]
1. PPIs 是 GERD 治療的首選藥物，單劑量 PPIs 治療無效可改用雙倍劑量（在使用雙倍劑量 PPIs 時，應分兩次分別在早餐前和晚餐前服用；研究顯示，這樣的給藥方式與早餐前 1 次服用雙倍劑量 PPIs 相比，能更好地控制胃內 pH 值），一種 PPIs 無效可嘗試換用另一種 PPIs（兩種方法均可改善症狀，無顯著差異）；PPIs 療程至少 8 周；
2. 對於合併食管裂孔疝的 GERD 患者以及重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）患者，PPIs 劑量通常需要加倍；
3. NERD（非糜爛性胃食管反流病）及輕度食管炎（LA-A 和 LA-B 級）患者可採用按需治療，PPIs 為首選藥物；
4. PPIs 停藥後症狀復發、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 級）患者通常需要 PPIs 長程維持治療；
5. 老年人胃食管反流病常需維持治療，依病情可用標準劑量、標準劑量的半量，每天 1 次或隔天 1 次，或按需治療予以維持 [4]。
慢性胃炎 [6]
1. Hp 陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良症狀者，推薦根除 Hp；
2. 慢性胃炎有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等症狀為主者，可根據病情或症狀嚴重程度選用抑酸劑、H2RA 或 PPI。
參考文獻
[1] 中華消化雜誌編委會. 消化性潰瘍診斷與治療規範 (2016 年, 西安). 中華消化雜誌. 2016. 36(8): 508-513.
[2] 中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組 / 全國幽門螺桿菌研究協作組, 劉文忠, 謝勇等. 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告. 中華消化雜誌. 2012. 32(10): 655-661.
[3] 中華醫學會消化病學分會. 2014 年中國胃食管反流病專家共識意見. 中華消化雜誌. 2014. (10): 649-661.
[4] 中華醫學會老年醫學分會《中華老年醫學雜誌》編輯委員. 老年人質子泵抑制劑合理應用專家共識. 中華老年醫學雜誌. 2015. 34(10): 1045-1052.
[5] 中華內科雜誌社, 中華醫學雜誌社, 中華消化雜誌社, 中華消化內鏡雜誌社, 中華醫學會消化內鏡學分會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 (2015 年, 南昌). 中華消化雜誌. 2015. 35(12): 793-798. [6] 中華醫學會消化病學分會, 房靜遠, 劉文忠等. 中國慢性胃炎共識意見 (2012 年, 上海). 中華消化雜誌. 2013. 33(1): 5-16.
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