文章来源：中华消化外科杂志,2018,17(3)
摘 要
胆管内乳头状肿瘤(IPNB)是一类罕见的起源于胆道系统上皮细胞的肿瘤，其预后较胆管癌良好。IPNB可发于胆道树的任何部位，导致胆管扩张和急性胆管炎。该病发病原因不明，与西方国家报道的IPNB患者比较，东亚国家的IPNB患者多合并胆道结石和华支睾吸虫病。
根据免疫组织化学染色表现，IPNB可分为4种亚型：胰胆型、肠型、胃型和嗜酸瘤细胞型。其中胰胆型最为常见，合并侵袭性病变最多。无远处转移的患者可行手术切除治疗，手术方式包括胰十二指肠切除术、半肝切除术、肝部分切除术和肝移植，区域性淋巴结清扫亦有必要。
胆管内乳头状肿瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB)是一类罕见的、特殊类型的胆道系统上皮来源肿瘤，表现为胆管上皮乳头状或绒毛状肿物。此类肿瘤早在1894年由法国外科医师Chappet报道，当时命名为胆管乳头瘤病。由于研究者对该肿瘤的病理学认识一直较为模糊，早年认为其具有分泌黏液的特点，临床上多表现为胆管内乳头状肿物伴有胆管扩张和胆管内大量黏液形成。
因此，研究者曾经使用多种名称来表述该肿瘤，如产黏液型胆管癌、胆管内乳头状黏液癌、高分泌黏液型胆管肿瘤等。还有研究者认为：IPNB是胰腺导管内乳头状黏液瘤在胆管的一种表现形式。然而，随着临床病例的积累和病理学认识的不断深入，众多研究者发现部分IPNB并无黏液分泌，应为一种具有独立病理学类型的疾病。2010年WHO将其命名为IPNB，因此，该类肿瘤可被认为是一种既古老又年轻的疾病，临床上应加以认识和鉴别。
一、IPNB的流行病学特征和临床表现
IPNB较为罕见，占胆道系统肿瘤的4%~20%，其病因不明，目前尚无完善的流行病学资料。IPNB在东亚国家高发，日本报道最多，其次为韩国、中国大陆和中国台湾，欧美国家在报道数量上约占1/3。
多数患者年龄为50~70岁，男性患者略多，男女比例为(1.5~2.0)∶1。该疾病的病因尚不明确，由于东亚国家报道的患者较多，因此，有研究者推测可能与东亚国家胆道结石和华支睾吸虫病高发有关。
IPNB的临床表现比较特殊，与传统胆管癌差别迥异。传统胆管癌多表现为无痛性进行性黄疸，少数患者黄疸可出现波动性。但IPNB患者最常见的临床表现是反复发作的右季肋区疼痛和急性胆管炎，即间断性的黄疸和发热。
该临床表现的原因可能是肿瘤质脆易于脱落，导致急性胆道梗阻；此外，分泌黏液的肿瘤亦可因黏液导致一过性的胆管梗阻。另有少数患者可无临床症状，而是健康体检时通过B超检查发现不明原因胆管扩张而就诊。贫血和体质量下降在IPNB患者中并不常见，提示该疾病的全身性消耗较轻。
二、IPNB的病理学特征
WHO的定义将IPNB描述为：一种胆管上皮来源的外生型乳头状肿物，主要在胆管腔内生长，可发生于包括肝内胆管和肝外胆管的胆道系统任何部位，部分肿瘤具有分泌黏液的特性。
IPNB的大体病理学特征表现为胆管内单发或多发、灰色或黄色、质地脆性的乳头状肿物，亦可表现为胆管内弥漫性绒毛状肿物；镜下可见胆管上皮细胞乳头样增殖，可表现为腺瘤或腺癌；以蒂状结构与胆管壁相连，蒂状结构由上皮包绕的纤维血管基质构成。
既往有研究结果显示：IPNB在组织学上属于良性疾病，但约35%的IPNB患者在发病时或随访过程中出现恶性转化，因此被认为是一种癌前病变。随后有研究结果显示：40%~80%的IPNB内含有侵袭癌、管状腺癌或黏液腺癌成分，故认为IPNB是一种具有高度恶变潜能的肿瘤。
进一步免疫组织化学染色分析结果显示：几乎IPNB均表达角蛋白7、角蛋白20和免疫标志物黏液核心蛋白(mucin core protein，MUC)家族，而后两者是小肠黏膜和胃黏膜的特异性分子，这提示IPNB在肿瘤发生过程中有向消化道上皮化生现象。
根据IPNB表达黏蛋白核心蛋白和各种细胞因子的差异，可将其分为4个亚型(见表1)：胰胆型、肠型、胃型和嗜酸瘤细胞型。该分型提示胰胆型与胃型和肠型比较，更易于出现淋巴结转移和复发，预后较差；MUC1高表达患者预后较差；管状腺癌较黏液型癌预后差。
分泌黏液与不分泌黏液的IPNB的大体病理学表现差异不大，但前者多表现为原位癌或者微浸润癌；后者则更易出现浸润性腺癌。免疫组织化学染色分型显示：MUC2更常见于分泌黏液的IPNB，而MUC1更常见于不分泌黏液IPNB，因此，分泌黏液IPNB多表现为肠型，而不分泌黏液IPNB多表现为胰胆型。
（未完待续【接下文】）
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