门诊经常会有大着肚子的肺炎患者来就诊，问的问题也大同小异：
「医生，这个药物/检查会不会影响我的孩子？」
考虑到药物与辐射潜在的致畸性，临床医生怀疑孕妇罹患肺炎时，往往会延后 X 线检查及药物治疗。然而可能的后果就是病情发展，反而不利于母子健康。
任何医疗决策，特别是孕期用药、孕期有创检查，要获益/风险评估，权衡利弊综合考虑。笔者在这里总结了关于妊娠期肺炎常见的 12 个问题，供大家参考。
一、孕妇更容易患上肺炎吗？
目前研究认为孕妇与非孕妇的肺炎发病率没有明显差别。但是孕妇肺炎出现严重并发症的可能性增加，常见的有呼吸衰竭、菌血症和脓胸。
二、妊娠期肺炎的临床表现与普通肺炎有何区别？
社区获得性肺炎（CAP）的常见临床表现有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等，孕妇与非孕妇肺炎的临床表现并无明显区别。
三、妊娠期肺炎如何诊断？
2016 年中国 CAP 诊治指南：
孕妇 CAP 的诊断也等同于普通人群的诊断标准：社区起病+（症状、体征、血常规）+影像学改变（主要是渗出），并排除其它疾病如肺水肿、肺结核等。
四、孕妇可以做 X 线检查么？
当前大众对 X 线检查存在一定的误解，认为 X 线辐射对人体有极大伤害，想当然地认为孕妇是肯定不能 X 线检查的，做了胸片或 CT 后孩子就不能要了。
但美国妇产科学会（ACOG）发布的《孕期哺乳期影像学诊断指南》是这样说的：
【胎儿的辐射风险与孕周及暴露剂量相关。胚胎形成早期如暴露于极高剂量，超过 1 Gy，胚胎极大可能死亡。但诊断性影像的剂量是远远低于 1 Gy 的（参见表 1）。】
- 正侧位 2 张胸片的辐射剂量为 0.0005~0.01 mGy
- 胸部 CT/肺动脉增强 CT 的辐射剂量为 0.01~0.66 mGy。
胸片及胸部 CT 的电离辐射剂量远远低于致畸剂量，所以孕妇是可以 X 线检查的，意外摄片或 CT 也不必过度恐慌。
五、能否用胸部超声替代 X 线与 CT 检查？
除了 X 线与 CT 检查，还可胸部超声检查。超声检查无辐射无创伤，可重复检查，可实时监测病情，是传统 X 线与 CT 检查的很好补充。
但是目前肺超声没有普遍开展，因为需要一定的技术条件。还有个问题是，肺超声仅能发现外周的渗出，而「中央型的肺炎」超声是无法探查到的。
六、妊娠期肺炎患者使用影像学检查的指征是？
患者如果有典型的 CAP 临床表现，如发热、咳嗽咳痰，肺部有湿罗音，高度怀疑 CAP，有条件者可行肺超声检查。
如果生命体征平稳，建议先按照 CAP 抗感染治疗。如抗感染治疗 72 小时后病情好转不明显，高热不退，合并有呼吸困难低氧，甚至神志改变等表现，则可考虑 X 线、CT 检查。
当然每一项检查治疗决策都应该与患方充分沟通，详细说明风险获益，共同决策。
七、孕妇可以用退热药么？
这个问题从两个角度来分析：高热对孕妇的危害以及退热药物安全性。
目前普遍认为孕妇发热与胎儿先天性畸形相关，有强证据认为孕早期发热对胎儿发育有害，可导致神经管畸形、先天性心脏病与唇腭裂。
FDA 认为孕妇可安全使用的退热药是对乙酰氨基酚。笔者查阅了（国内）两个厂家的布洛芬说明书，均标注为孕期禁用。
八、孕妇可以用抗感染药物吗？
若无过敏，β内酰胺类（头孢类、青霉素类、碳青霉烯类）、阿奇霉素、奥司他韦等抗感染药物，孕妇都是可以安全使用的。而喹诺酮类、磺胺甲基异噁唑、利巴韦林等孕妇禁用。
建议一药一查，每一种用药都详细查阅说明书，必要时查阅 drug.com 等网站上的外文说明书，资料往往更为详细。（需要说明的是，如果出现了医疗纠纷或医疗官司，一般以中文说明书为准，国外说明书地位较低。）
九、初始经验性抗感染怎么用？
孕期 CAP 在病原体没有明确之前，建议覆盖肺炎链球菌与不典型病原体，因为这两种致病菌是 CAP 的最常见病原菌，肺链与支原体是大概率事件，所以初始抗感染治疗一般是β内酰胺类+阿奇霉素经验性广谱覆盖。
一旦明确病原体，抗生素可调整为目标性窄谱覆盖，以减少抗生素的过度暴露，避免耐药。例如明确为肺炎支原体肺炎，那么一般单药阿奇霉素就可以了。
如果临床疑诊流感肺炎，奥司他韦则推荐早期使用而不必等待检测结果，尽早治疗效果更佳，可缩短热退时间并减少流感并发症。
十、得了肺炎一定要输液么？
如果口服可耐受，消化道可吸收，病情不严重，还是推荐口服抗生素治疗。CAP 不一定需要输液，需视病情而定。
十一、治疗后一定要复查胸片、CT 么？
如 CAP 诊断明确，可排除结核肿瘤等其它疾病，病情好转明显，治疗后未必需要复查 X 线胸片及 CT，可减少不必要的辐射暴露。
十二、肺炎抗感染疗程是多长？
- 一般可于热退后 2～3 天且呼吸道症状明显改善后停药，不必以肺部阴影吸收程度作为停药指征；
- 轻、中度 CAP 疗程 5～7 天；
- 重症伴有肺外并发症可适当延长至 10～14 天；
- 金葡菌、铜绿、肺克或厌氧菌等容易导致组织坏死，疗程可延长至 14～21 天。
缩短抗感染疗程是为了减少抗生素暴露，避免耐药菌产生，减少抗生素的附加损害。
小结
- 孕期如高度怀疑肺炎，应考虑经验性的抗感染治疗。
- 孕期 X 线和 CT 检查是相对安全的。
- 推荐β内酰胺类+阿奇霉素联合经验性的广谱覆盖最常见的病原菌—肺链与肺炎支原体。
- 如怀疑流感肺炎，应尽快使用奥司他韦而不必等待流感检测结果。
- 退热药对乙酰氨基酚孕妇可安全使用。
- 诊治决策应与家属充分沟通以确保母婴安全与医疗安全。
閱讀更多 一枚心內科醫生 的文章
