作者：焦裕荣 何金杰 李军 徐栋 丁克峰
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21(3)
【接上文】
二、腹腔镜CME术中出血的处理
腹腔镜手术不可回避的缺点是术中双手触觉的缺失以及操作器械的"筷子效应"。因此，术中对血管位置的判断、解剖以及出血后止血的难度均大于开腹手术。文献报道，腹腔镜右半结肠癌CME手术出血并发症率为3%~9.2%，其中1%~2%需中转开腹，术中出血可明显延长术中淋巴结清扫时间和腹腔镜手术时间。
如何避免术中出血以及出血后的处理应对，是每位外科医师都必须要面临的问题。术中出血考验主刀的决断和手术团队的默契配合，现总结我们的临床经验如下：
1.术前充分评估以防范于未然：
对腹腔镜下解剖关系的准确掌握是降低术中出血的重要前提，术中要寻找正确的解剖标识，进入正确的手术层面，避免"误入歧途"。例如，左半结肠系膜黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜之间存在一条"黄白交界线"，即左侧Toldt线。
行左半结肠癌根治术外侧游离时，腹腔镜下可清楚辨认上述手术解剖标识，应沿此线分离侧腹膜，避免进入错误的层面，引起不必要的损伤。在内侧剥离结肠系膜时，应尽量在Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的间隙进行游离，过浅则不符合整块切除（enbloc）原则，且容易损伤系膜内血管造成出血；过深则易损伤肾前筋膜，导致输尿管和生殖血管损伤。
腹腔镜右半结肠癌根治术中，可以SMV和GCT为解剖标识，重视胰头前区域血管变异及空间关系并细心解剖，降低出血并发症的发生。目前研究已经证实，腹腔镜CME手术相关的血管变异并不少见。通过腹部血管CTA及三维重建等技术，在术前了解相关血管变异情况，可以有效减少腹腔镜右半结肠术中血管损伤，减少出血风险，并降低手术耗时等。
2.术中充分显露静脉结构并避免粗暴分离操作：
腹腔镜CME术中，结肠中血管与胰头前区域为出血的多发区域，原因为上述区域内往往存在较多的血管分支及血管变异。术中应当充分解剖静脉血管，避免在视野盲区使用分离钳等器械粗暴的探查、寻找或显露血管，从而造成出血。
当静脉完整显露后，即使出现损伤出血，因视野良好，解剖结构充分暴露，对于止血操作来说，减少了难度，节约了宝贵的时间。此外，腔镜下纱布的使用过程中，亦有撕扯血管夹或Ham-lock，造成上述材料脱落，血管断端重新开放，导致出血以及止血困难。
因此，当纱布有可能接触到血管断端时，应格外小心操作，避免上述意外情况发生。见视频1。
3.冷静止血：
当发生了术中出血时，不要慌张，术者应保持沉着冷静，第一时间寻找出血点。若出血影响术野，可使用腔镜下吸引器充分吸净，在确认不会造成周围脏器损伤前提下，寻找并钳夹血管断端，出血量不再增多后，应再次清理术野，确认无误后根据受损血管的管径粗细以及操作空间的大小，选择不同尺寸的Ham-lock、钛夹或可吸收夹进行止血。见视频2。
4．压迫是止血首选，若出血难以控制，及时中转：
对于小血管损伤引起的出血，可用腔镜纱布充分压迫出血点，由于纱布可以促进血液凝固，使血管断端血栓形成加速，对于无凝血功能障碍患者，往往可在数分钟内达到止血效果。大多数出血可在腹腔镜下完成止血，若考虑为大血管损伤，腹腔内出血量大，则应即刻中转开腹，不可因盲目追求腹腔镜下完成手术而延误止血时机。
胰头区域血管解剖关系复杂，且与胰腺、十二指肠等重要器官紧密相邻，出血后止血困难，止血时对组织的过度牵拉有可能会造成致命性的胃结肠静脉干或SMV的损伤，这种情况一旦发生，绝大多数情况下手术必须中转开腹，不要犹豫。
综上，腹腔镜CME术相关的结肠血管变异发生率并不低，一旦出现可导致术中血管或邻近脏器的损伤，外科医师对这一现象应心存警惕。术前通过腹部CTA及三维重建技术，可提前了解术区血管走行以及是否存在血管变异，做到胸有成竹，防范于未然。
当术中无法避免的发生出血时，应保持沉着冷静，根据不同的出血状况，选择最适当的止血手段，当出血量较多，腹腔镜下止血存在困难时，果断中转开腹，不要犹豫。
参考文献【略】
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