作者：焦裕榮 何金傑 李軍 徐棟 丁克峰
文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21(3)
【接上文】
二、腹腔鏡CME術中出血的處理
腹腔鏡手術不可迴避的缺點是術中雙手觸覺的缺失以及操作器械的"筷子效應"。因此，術中對血管位置的判斷、解剖以及出血後止血的難度均大於開腹手術。文獻報道，腹腔鏡右半結腸癌CME手術出血併發症率為3%~9.2%，其中1%~2%需中轉開腹，術中出血可明顯延長術中淋巴結清掃時間和腹腔鏡手術時間。
如何避免術中出血以及出血後的處理應對，是每位外科醫師都必須要面臨的問題。術中出血考驗主刀的決斷和手術團隊的默契配合，現總結我們的臨床經驗如下：
1.術前充分評估以防範於未然：
對腹腔鏡下解剖關係的準確掌握是降低術中出血的重要前提，術中要尋找正確的解剖標識，進入正確的手術層面，避免"誤入歧途"。例如，左半結腸繫膜黃色脂肪與側腹壁白色筋膜之間存在一條"黃白交界線"，即左側Toldt線。
行左半結腸癌根治術外側遊離時，腹腔鏡下可清楚辨認上述手術解剖標識，應沿此線分離側腹膜，避免進入錯誤的層面，引起不必要的損傷。在內側剝離結腸繫膜時，應儘量在Toldt筋膜與Gerota筋膜之間的間隙進行遊離，過淺則不符合整塊切除（enbloc）原則，且容易損傷系膜內血管造成出血；過深則易損傷腎前筋膜，導致輸尿管和生殖血管損傷。
腹腔鏡右半結腸癌根治術中，可以SMV和GCT為解剖標識，重視胰頭前區域血管變異及空間關係並細心解剖，降低出血併發症的發生。目前研究已經證實，腹腔鏡CME手術相關的血管變異並不少見。通過腹部血管CTA及三維重建等技術，在術前瞭解相關血管變異情況，可以有效減少腹腔鏡右半結腸術中血管損傷，減少出血風險，並降低手術耗時等。
2.術中充分顯露靜脈結構並避免粗暴分離操作：
腹腔鏡CME術中，結腸中血管與胰頭前區域為出血的多發區域，原因為上述區域內往往存在較多的血管分支及血管變異。術中應當充分解剖靜脈血管，避免在視野盲區使用分離鉗等器械粗暴的探查、尋找或顯露血管，從而造成出血。
當靜脈完整顯露後，即使出現損傷出血，因視野良好，解剖結構充分暴露，對於止血操作來說，減少了難度，節約了寶貴的時間。此外，腔鏡下紗布的使用過程中，亦有撕扯血管夾或Ham-lock，造成上述材料脫落，血管斷端重新開放，導致出血以及止血困難。
因此，當紗布有可能接觸到血管斷端時，應格外小心操作，避免上述意外情況發生。見視頻1。
3.冷靜止血：
當發生了術中出血時，不要慌張，術者應保持沉著冷靜，第一時間尋找出血點。若出血影響術野，可使用腔鏡下吸引器充分吸淨，在確認不會造成周圍臟器損傷前提下，尋找並鉗夾血管斷端，出血量不再增多後，應再次清理術野，確認無誤後根據受損血管的管徑粗細以及操作空間的大小，選擇不同尺寸的Ham-lock、鈦夾或可吸收夾進行止血。見視頻2。
4．壓迫是止血首選，若出血難以控制，及時中轉：
對於小血管損傷引起的出血，可用腔鏡紗布充分壓迫出血點，由於紗布可以促進血液凝固，使血管斷端血栓形成加速，對於無凝血功能障礙患者，往往可在數分鐘內達到止血效果。大多數出血可在腹腔鏡下完成止血，若考慮為大血管損傷，腹腔內出血量大，則應即刻中轉開腹，不可因盲目追求腹腔鏡下完成手術而延誤止血時機。
胰頭區域血管解剖關係複雜，且與胰腺、十二指腸等重要器官緊密相鄰，出血後止血困難，止血時對組織的過度牽拉有可能會造成致命性的胃結腸靜脈幹或SMV的損傷，這種情況一旦發生，絕大多數情況下手術必須中轉開腹，不要猶豫。
綜上，腹腔鏡CME術相關的結腸血管變異發生率並不低，一旦出現可導致術中血管或鄰近臟器的損傷，外科醫師對這一現象應心存警惕。術前通過腹部CTA及三維重建技術，可提前瞭解術區血管走行以及是否存在血管變異，做到胸有成竹，防範於未然。
當術中無法避免的發生出血時，應保持沉著冷靜，根據不同的出血狀況，選擇最適當的止血手段，當出血量較多，腹腔鏡下止血存在困難時，果斷中轉開腹，不要猶豫。
參考文獻【略】
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