08.07 《伤寒论》脉学初探

《伤寒论》脉学初探

《伤寒论》关于脉诊的原文共有146条，约占全文的1／3多。古本《伤寒论》中尚有“辨脉法”（34条）＊和“平脉法”（42条）两篇脉法的专论，可见仲景对脉诊十分重视。再检阅《伤寒论》每篇的命题来看，又均以“辨某某病脉证并治”为篇名，说明其诊疾论病乃是以脉、证、治三者相结合的。由此可知，《伤寒论》诊察疾病的方法，是以“四诊合参”进行凭脉辨证，因证择方。有机联系的全过程，自然地形成了一套完整的“辨证论治”理论体系。

综观全论的脉诊原文，约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方面的临床意义。兹分述于后：

一、辨别证侯

论中以脉诊来辨别证候的，有辨六经主证，有辨病名，有辨病性，有辨病位，虽然其所辨不同，但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。

（一）辨主证

《伤寒论》说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”（1）伤寒三日，阳明脉大。（191）“伤寒脉弦而细，头痛发热，属少阳。”（266）“伤寒脉浮而缓，手足自温者、系在太阴…”（278）“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”（281）伤寒脉微而厥，至七八日腹冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥…。”（338）

凡上述六经主证的脉法，是辨别主证的关键所在。比如，太阳病具有头项强痛而恶寒的表证，则必须有“脉浮”的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉，那就不能成为太阳表证。再如，少阴病的“脉微细”，一般地说，微为气虚，细乃血少，微细之脉并见，反映少阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症，故病者精神不支而欲寐。可见，六经的主证和主脉有其内在的联系，两者必然是（当然也有脉证不符的情况）以一定的病机所决定的。有是证必有是脉，六经脉法皆然，余者以此类推。

（二）辨病名

《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”“……风温为病，脉阴阳俱浮。”

如上所述的“缓”、“紧”、“浮”三种脉象，是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如果太阳中风表虚证，具有发热汗出恶风的主症，若其脉不缓而数，那疾病的本质就变成了风热表实证。又如伤寒脉浮，因为风寒束表，卫阳郁遏，正气抗邪有力，脉象应当是浮紧有力。假如具有伤寒表实之证，其脉不紧而缓或弱，无疑就是表兼里虚证，这显然又不能诊断为伤寒表实证。所以，脉象在“脉证合参”的前提下，它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴阳俱浮，而在临床上应当是脉浮数，即吴鞠通所说的“不缓不紧而动数”的意思。再结合原文116条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴……弱者发热脉浮，解之当汗出愈”的精神，前后印证，风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。

（三）辨病性

《伤寒论》说：“脉浮者，病在表…”（51）“伤寒四五日，脉沉而喘者，沉为里。”（223）“伤寒脉迟。。。脉迟为寒。”（333）“病人脉数，数为热……”（126）“尺中脉微此里虚……”（49）“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者小承气汤之……”（219）

如上所述，浮脉主表，沉脉主里；迟脉主寒，数脉主热；微细属虚，滑疾属实。这是论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论，虽然以浮沉分表里，迟数辨寒热，但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒，浮数为表热：沉数属里热，沉紧属里寒等，这样把两种脉象结合起来，才切合临床实际。

（四）辨病位

《伤寒论•辨脉法》说：“寸口脉，浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏……”此即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说：“躯壳之外，荣卫为表，躯壳之内，脏腑为里，故以浮沉别之。”《难经‘九难》说：“何以别知脏腑之病?然数者腑也，迟者脏也，数则为热，迟则为寒，诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也。”以上所论，就一般而言，以脉之浮沉迟数，配合表里脏腑，是言其常，而不是言其变。不过，浮沉定表里似无可非议，而迟数定脏腑则多有疑义，如程知说：“伤寒中之传变，亦有数而入脏，迟而腑。”程氏之见，似乎是常中之变，表面看来是相矛盾，而实质上是一致的。因此不论脏腑表里，都可出现浮沉迟数的现象，这应当是属于变法的范畴，那就不能从文字表面拘执。所以，读仲景书既要知常也要达变，只有知常达变，方可了然于胸中，运用于临床。

二、阐述病机

论中以脉法来提示病机，这一精神贯穿于《伤寒论》的全部脉法之中，它启示医者通过脉象来揣测病机，而不是孤立地就脉论脉，那就会失却仲景脉法的原旨。

《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……”（12）“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”（249）

上述两条，一者以脉表明太阳表虚之理，一者以脉解释脾约之机。前者以阳浮阴弱之脉说明卫强营弱而自发热，自汗出的病机；后者以浮涩之脉说明胃热津伤脾不能转输而约束的大便难证，又如症象阳旦的“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两痉挛……”（30）等，都是只提脉象以概病机。论中此类条文，示人从脉象去领悟病机，而不能言脉不言病，不然则失去了实际意义。

论中以脉法来指导治疗者，诸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可温、可补、可吐、可灸不可灸等多方面。

（一）可汗不可汗

《伤寒论》说：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗……麻黄汤主之。”（46）“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”（52）“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”（42）“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。”（17）“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”（50）“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗……”（27）“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗。。。（266）“少阴病，脉细沉数，病为在里：不可发汗。”（285）“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也……”（286）

概括言之，论中表实证可发汗者有浮紧浮数之脉，亦有表虚不可发汗的浮弱脉，前者风寒束表，正气有力抗邪，故脉浮紧（或浮数）有力，以麻黄汤峻汗攻邪；后者风寒在表，卫外不固，营阴外泄，故脉应浮缓而弱，以桂枝汤调和营卫。此两者表证与表脉俱备，治疗当可发汗。至于不可发汗，有表实不可用桂枝汤，表虚不可用麻黄汤之禁，以及阳气虚脉微弱，阴血虚尺中迟，乃至少阳、少阴之禁汗例，均可以从脉象中获得诊断的依据。

（二）可下不可下

《伤寒论》说：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。”（242）“结胸症，其脉浮大者，不可下。”（136）“太阴为病，脉弱者，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之……”（280）“少阴病……尺脉弱涩者，复不可下之。”（286）

伤寒可下之症，因其热聚胃腑，脉必数实有力，故以攻下逐实法治，若虽热实，如结胸脉浮大，胃肠并无可攻之实，故不可下。少阴尺脉弱涩，为病在里，属气血亏虚之证，无疑是在禁下之列。

（三）可清不可清

《伤寒论》说：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（350）“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”（26）“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤……”（175）

论中可清之证，脉皆洪大滑疾，这是热邪鼓舞，正气盛邪亦猖獗。凡阳明热盛于外，脉洪大必与大热大汗大烦渴之症并存，但亦有热伏于里，所谓“里有热”的热厥证，此时脉可见沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎汤达热出表。若发热无汗表不解，脉虽浮亦不可以白虎之剽悍，此为论中先表后里的定法。

（四）可温与可补

《伤寒论》说：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”（313）“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”（301）“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”（94）“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（171）“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”（102）

伤寒以寒立论，论中有表寒有里寒，有经寒有脏寒。表证病在阳经而脉沉，应发表温经以散寒，里证病在脏而脉沉，应温脏（多指脾肾）的虚寒，但不论其属表属里，脉沉者是为阳虚可温之证。脉结代是脉搏间歇，属阴阳气血不足，故心悸不安，用炙甘草汤阴阳并补，气血两调。阳脉涩，阴脉弦，为土虚木旺，故小建中汤，扶土抑木，建中补虚。

在《伤寒论》中，还有可灸可不灸。如“少阴病，吐利……脉不至者，灸少阴七壮”。（292）“伤寒脉促，手足厥逆，可炙之：”（349）“微数之脉，慎不可灸……”（119）凡此可炙者为阴寒之证，多属阳虚，脉不至是气血无力鼓动血脉，常见微细模糊之脉；脉促应为虚细而数，亦是阳虚之虞，故灸少阴经穴，温经以复脉。不可灸而脉微数，是为阴血不足，亦或为热郁伏而脉数，均应禁止温灸。由此推论，微数之脉，亦不可辛温助阳，免于火灼筋伤而成火逆。

此外，尚有可吐之证，如“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散’。（171）又“少阴病，饮食人口则吐……脉弦迟者，此胸中实……当吐之”。（324）以及“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中……当须吐之，宜瓜蒂散”。（354）

“凡此可吐之证，其脉寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脉弦迟，及脉乍紧，均为胸膈间有痰水、宿食之故，因为有形之痰食，气机阻滞壅涩，使之脉流不畅。

四、判断预后

论中推论判断预后的脉法，包括辨传变、辨病愈、辨生死等，这类反应各种不同转归的脉法，验之临床，颇有实用价值。

（一）辨传与变

《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传也；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”（4）外感热病，脉数急为病进欲传里；脉静是平和之意，为病不化燥入里之征，故不传。从脉候来推断疾病传变与否，是临床的重要标志之一。

（二）辨病欲愈

《伤寒论》说：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”（271）“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”（274）“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也……”（287）“少阴中风，脉阳徽阴浮者，为欲愈。”（290）

伤寒三阳病不传而欲愈，脉象多由浮紧急数而转脉小，是病不内传欲已之征。三阴病欲愈，由阴转阳，脉紧去而暴微或脉长，是正气来复，脉象因之和缓充盈。

（三）辨生与死

《伤寒论》说：“发汗多，若重发汗者，亡其阳……脉短者死，脉自和者不死。”（216）“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死……”（217）“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”（315）

论中以脉决生死者，一为治不如法，以致津伤脉短者多难治或死，脉自和为津液未伤可生；一为阳热之极，脉弦为正可胜邪者生，涩为热灼津竭者多难治或死；一为阴寒之极，脉暴出是正气骤脱，脉微数是正气尚存。总之，脉证相符可生，脉证不符多难治或死，久病正气不足脉应显虚，脉反实者多是病进。总的原则是脉证相符，有是证即有是脉，预后多良好；脉证不符，证与脉相反，预后多不良。

前已述及，仲景脉诊的涵义是多方面的，内容极为广泛而深刻。要领悟其精神实质，应重在“脉证合参”，切不可胶柱鼓瑟。尤其是初学者，更应结合临床细心体会，使之更好地指导实践。

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