案例簡介
李女士凌晨1時出現臨產徵兆至甲醫院待產。凌晨2時57分產下一女，凌晨3時30分新生兒因重度窒息死亡。司法鑑定中心認為李女士之女系因羊水吸入致肺擴張不良，導致肺功能嚴重障礙、機體缺氧，最終因呼吸功能衰竭而死亡。李女士認為甲醫院診療行為存在過錯且偽造病歷，造成其女窒息死亡，遂訴至法院。
法院審理
一審法院審理中，李女士夫婦還提交了李女士當晚在被告處就診的病歷和當晚的監控視頻。病歷中的《病程記錄》載明副主任醫師宋某於凌晨2時40分對李女士進行查房，病情評估單記載2時56分評估方式為上級醫師查房（副主任醫師宋某），分娩記錄顯示嬰兒娩出時間為2時57分，指導者為宋某、魏某。監控視頻顯示宋某副主任醫師於當天凌晨3時17分才到達現場，甲醫院對此亦表示認可。
一審法院認為，本案中，事發當晚當值的宋某醫生於凌晨3時17分新生兒出生後才到達現場，而甲醫院製作的病歷卻顯示2時40分對李女士進行查房，前後相差37分鐘。須知婦女生產時間緊急且事關孕婦和新生兒二人的生命健康，37分鐘在整個診療過程中具有重要的意義，甲醫院隨意編寫病歷，不僅侵害了患者及家屬的合法權益，更是對整個醫療秩序的極大損害。故甲醫院的行為構成偽造病歷，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：……（三）偽造、篡改或者銷燬病歷資料”之規定，可直接推定甲醫院有過錯。甲醫院請求對其是否具有過錯進行鑑定已無必要，根據《最高人民法院關於適用的解釋》第一百二十一條之規定，對被告的醫療過錯鑑定申請不予准許。判決醫院承擔全部的賠償責任，賠償原告各項損失共計72萬餘元。二審法院駁回上訴，維持原判。
法律簡析
本案中，雙方主要爭議焦點為甲醫院是否構成偽造病歷。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷作為對整個診療過程的記錄，對保障患者合法權益、判斷醫療損害責任具有極其重要的作用，因此《醫療質量安全核心制度要點》中專項規定了病歷管理制度，要求醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規範，並明確病歷書寫的格式、內容和時限。醫務人員作為病歷書寫的主體，應當嚴格遵守相關法律規定，保證病歷的客觀、準確記載。《執業醫師法》第23條規定：“醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，並按照規定及時填寫醫學文書，
不得隱匿、偽造或者銷燬醫學文書及有關資料。”本案中患者因出現臨產徵兆至被告醫院待產，病歷記載的值班醫師查房時間與其實際到場時間相差三十多分鐘，病歷資料內容存在明顯的矛盾和錯誤，並且在產科的搶救中時間、方式都至關重要，因此法院引用《侵權責任法》第58條之規定，認定被告醫院的行為構成偽造病歷，直接推定被告醫院存在過錯，並對患者的損害後果承擔全部的賠償責任。
在本案中，患方提交的事發當晚的監控視頻對該案事實的認定具有十分關鍵的作用，關於醫院是否具有提供監控錄像的義務，也是經常有醫患當事人來諮詢的問題。最高人民法院《關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的規定》以及《醫療糾紛預防和處理條例》中均規定了發生醫療糾紛後醫方應當履行的義務，包括對患者告知解決醫療糾紛的合法途徑、有關封存和啟封的規定、有關病歷資料查閱、複製的規定的義務，以及提供病歷資料的義務，但目前有關醫療糾紛處理的法律法規中並未有強制要求醫方提供監控錄像的相關規定。《侵權責任法》及《最高人民法院關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的規定》均規定了由患方承擔證明醫療機構存在過錯，且過錯與患者的損害後果之間存在因果關係的舉證責任。在實踐中，除了依託司法鑑定來支持自己的訴訟請求，還有有一大部分的患方會認為醫院的監控對事實的認定也具有非常重要的幫助作用，而監控的調取往往需要醫療機構的配合，若醫療機構拒絕提供監控，很有可能會在一定程度上激化醫患雙方的矛盾。
根據《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第3條規定：“當事人因客觀原因不能自行收集的證據，可申請人民法院調查收集。”第18條規定：“當事人及其訴訟代理人申請人民法院調查收集證據，應當提交書面申請。申請書應當載明被調查人的姓名或者單位名稱、住所地等基本情況、所要調查收集的證據的內容、需要由人民法院調查收集證據的原因及其要證明的事實。”同時《民事訴訟法》第67條規定：“人民法院有權向有關單位和個人調查取證，有關單位和個人不得拒絕。”據此，患方可以書面申請人民法院調查收集相關監控錄像，此時醫療機構不得拒絕，且應當配合提供有關資料的原始載體。
除了病歷書寫的問題，該案醫療機構亦存在值班制度管理上的過錯。值班制度的制定，目的在於保障患者診療過程的連續性，在患者發生病情變化時能夠及時得到救治。《醫院工作制度與人員崗位職責》（衛生部2011年版）中規定了醫院總值班制度以及值班和交接班制度，醫院總值班制度要求醫院確定總值班人員的職責與權限，總值班應當掌握全院危重患者情況，對病危患者，要到床前瞭解病情及治療、監護情況，協調處理有關會診、搶救問題，掌握轉院患者的情況，瞭解轉診原因，根據規定做出決定，做好記錄，交班時報醫療管理部門和業務副院長。值班和交接班制度規定值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。值班醫師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時，應當及時請上級醫師處理，並通知經治醫師。值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應當立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
醫療機構作為提供專業醫療服務的場所，應以提高醫療質量為宗旨，從落實醫療機構管理制度、增強醫務人員執業素養、加強醫務人員法律意識等多個方面出發，儘量避免醫療糾紛的發生。仁遠乎哉？吾欲仁，斯仁至矣。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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