崔蓓薇
周五来了一个患者，55岁，3个月前因为心肌梗死做了心脏支架，可是最近胃口不舒服，他认为是吃心脏病药物引起的，不想再吃药了，于是来问问能不能把药停了！
我先表扬了他，我说：多亏您来了，先问了我，有些人都不问，直接停药，最终酿成恶果。
后来我详细问了情况，他最近反酸，我们最后商量，还是消化科先看看胃口，然后决定怎么办。因为心脏支架术后不能随便停药。
为什么要心脏支架？
很多人对支架有误解，尤其因为支架回扣高达几百万的事件出了后，大家更是认为支架是罪魁祸首。其实支架没有错，错的是个别放支架的医生，支架回扣是社会问题，我们没有能力讨论，今天我们只讨论医学问题。
支架出现前急性心肌梗死到医院的死亡率是30%，支架出现后，目前心肌梗死死亡率已经降到了5%，也就是100个心肌梗死的人支架的出现能多救活25个人，这是多么伟大的数据呀！
所以支架对于急性心肌梗死真的能救命！
支架除了能就急性心肌梗死的命，对于药物无法控制的心绞痛，大家说说怎么办？很多人站着说话不腰疼，整天讽刺诋毁支架，可是如果心绞痛发生在您身上，您说怎么办？整天犯心绞痛，整天不舒服，生活质量严重下降，而且还有心肌梗死的风险。所以不了解情况，千万不要说风凉话，对于药物无法控制的心绞痛，我们只能选择支架或搭桥。那些说风凉话的人，如果您还要诋毁支架，那您告诉大家怎么办就行，不要只说有办法，请告诉大家具体方案！
为什么做了支架不能停药？
还有人说放了支架得一辈子吃药，这是对支架的有一个误会，因为冠心病都必须长期吃药，即使不放支架，也得吃药。放完支架吃药的唯一区别就是多吃一年到一年半的氯吡格雷或替格瑞洛。
放完支架确实容易形成支架内血栓或支架内再狭窄，这和支架本身确实有关系，但是为什么放支架，我们上说过了，这也是没有办法的办法。放完支架后，最基本的药物包括阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷（一年到一年半），他汀；这是最基础的药物；还要根据冠心病的情况，比如降压药，降糖药，控制心率的药物，预防心衰的药物，控制心绞痛的药物等等。根据每个人的具体情况会选择不同治疗方案。
放完支架，如果随便停药，会增加支架内血栓或支架内狭窄的风险；所以支架后一定按时规律吃药，千万不要随便停药，或换药。
当然因为药物有副作用，服药期间一定监测副作用，比如阿司匹林会引起消化道出血，他汀会引起肝功能异常，血糖异常，肌酶异常等等。
胃口查清楚再决定下一步怎么办？
胃口不舒服，大家首先想到阿司匹林的副作用，阿司匹林确实有增加消化道出血的风险，但大部分消化道出血都是患者本人有基础的胃病，只是平时没有表现出来，阿司匹林刺激后引起了消化道变现不适。
这时候最好找消化科看看，有必要做个胃镜，如果是溃疡，就按照溃疡治疗；如果是胃炎，就按照胃炎治疗。根据具体情况决定要不要停用心脏病药物，但昨晚支架长期一般不能轻易停药；除非有明确消化道出血，否则不能随便停药。我有好几个患者，同时消化道溃疡，同时合并心肌梗死，当时我们没有停用阿司匹林，同时治疗溃疡，最后溃疡愈合，心脏也稳定。
所以支架术后，不能因为胃部不适就随便停药，我们先应该找消化科医生看看，再和心内科医生协商后再决定怎么办！
【心血管王医生】
心血管王医生
心脏支架术后的患者只是要经过一年的两种不同机制的抗血小板药物治疗，通常以阿司匹林为基础，在联合氯吡格雷、替格瑞洛，这样双联抗血小板的目的是为了避免术后发生在梗塞，所以是必须服用的，但是这样的患者往往又会合并了不同疾病，如高血压、糖尿病、消化道出血等，所以又要服用很多药物。其中最常见的用药安全性问题主要指应用抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷在减少心血管事件的同时，可增加上消化道出血的风险，尤其是消化道出血风险较高的患者。或合并药物中有糖皮质激素、和非甾体抗炎药如西乐葆等，或是合并了消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染或是长期饮酒的患者。针对这个问题指南的建议如下：
1、具有上消化道出血的风险（包括老年人、同时服用华法林或者非甾体抗炎药）推荐在服用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷的基础上服用质子泵抑制剂，即奥美拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等1-3个月
2、既往有 消化道出血病史的无患者，应联合服用质子泵抑制剂3-6个月，之后考虑继续或是间断服用。
3、尽早查明消化道出血的原因，权衡利弊，积极治疗原发病，考虑是否停用抗血小板药物，或是何时恢复抗血小板治疗。
4、服用替格瑞洛发生上消化道出血的患者，建议停用，轻中度出血可考虑直接换用氯吡格雷。
总之，上面提及的只是可能的原因之一，具体要根据患者自身的情况决定，如服用的具体药物是什么，去除非必须药物或是对胃部有损伤的药物，但是抗血小板治疗是必须的，要权衡利弊，也可以尝试饭后服用药物来减轻胃肠道的损伤。建议看医生综合评估在找治疗对策。
参考文献：急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国建议（2018版）
冰城药师
冠心病患者发生心梗时，很多时候需要进行急救，而很多情况下，就需要通过介入手术，在梗塞部位放置支架，重新打通冠状动脉对心脏的血液供应，支架手术后，往往需要服用一些控制疾病和预防心血管疾病二次复发的药物，有时候一天要吃好几种药，而口服药物首先经过的是食道和胃，因此，很多口服药物都有引起胃部不适的不良反应，在支架术后，天天吃几种药，出现胃不舒服的问题，能不能停药呢？如果不停药，应该怎么应对解决呢？
支架术后，别轻易停药
支架手术并不是用来“治愈”心血管重度狭窄或堵塞的一劳永逸的办法，而是一种物理支撑的方法来改善冠状动脉血管狭窄的一种干预方式。放了支架，如果不做好相关疾病的控制和预防，冠状动脉血管仍然会出现持续的狭窄，已经再次发生梗塞的可能性，因此，对于支架术后的用药，还是为了加强冠心病的控制，减少心血管疾病二次发生的风险。
支架术后应该要吃哪些药？归结下来，可能主要包括以下2大类——
1. 慢病控制的药物，如果本来有一些心血管基础慢病的情况，高血压、高血脂、糖尿病等，冠状动脉硬化，冠心病的发生，与这些慢病的发生发展息息相关，放了支架，这些问题也并没有得到相应的解决，那么该吃药还是要控制，降压药、降糖药等药物，还是要长期服用，控制好三高问题。
2. 心血管疾病二级预防的药物，二级预防是指已有心血管疾病问题的朋友，比如说发生急性心梗问题的，通过支架手术已经打通了血管的情况下，为了预防心血管疾病的再次发生，而需要服用的药物。他汀类药物和抗血小板药物，是常用的心血管二级预防药物。他汀是降血脂的，为什么要作为心血管疾病预防的药物来说？他汀类药物不但是能够调控血脂，还具有稳定斑块，减轻动脉血管壁炎性反应等方面的作用，因此，作为心血管疾病的二级预防，他汀类药物仍然是很重要的一类药物，一般情况下，对于支架术后的患者，要求服用他汀类药物，或配合其他降脂药物，把低密度脂蛋白胆固醇控制到1.8mmol/L以下的水平，就能够提高斑块稳定性，减缓动脉粥样硬化进程，减少心血管疾病的二次发作风险；另一类常见的心血管疾病二级预防药物是抗血小板药物，我们常见的有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等等，这类药物，通过一定的作用机理，能够抵抗血小板的聚集，从而减少冠状动脉破裂时发生血小板聚集，形成血栓的风险，一般支架术后前12个月，有些患者需要两种抗血小板药物进行“双抗治疗”，后逐渐可以停用一种，选择一种药物长期服用，做好血栓的二级预防。
对于上述谈的这些药物，不管是降压药还是降糖药、不管是他汀药，还是阿司匹林，这些药物都不建议轻易停药，因为停药就代表着心血管疾病风险的失去控制，这种失去控制就代表着心血管疾病风险的加大，如果因为停药，而导致心血管风险加大，再次出现心梗心血管风险事件，是不是就得不偿失了呢？
停药还是不停药，其实原则很简单，就是停药带来的健康风险更大，还是药物不良反应带来的健康风险大，我们来说两个例子，比如说，支架术后，每天吃几种药，慢病指标控制良好，血脂控制也能达标，这种情况，因为胃部出现轻微的不适，就把药全都停了，停了药，胃的不舒服能不能解决不一定，但却造成了心血管风险的增大，甚至在停药期间，又一次发作了心血管疾病，这种情况，就是乱停药的情况；而另一种情况，比如说支架术后长期服用阿司匹林，没有注意出血风险，结果服药期间出现了胃出血的问题，这种时候，已经出现消化道出血了，就应该适时的停用阿司匹林等抗血小板药物，减少出血的进一步增多，减低止血的难度，这种情况下的停药，就是合理的，应该停的。
支架术后吃很多药，引起胃部不舒服怎么办？
首先对于这种情况，应该确认胃部不舒服是否是服药所引起，各类药物，他汀类药物、阿司匹林、二甲双胍等药物，多数都有胃肠道的刺激性，可能会引起胃部不适的可能性，但胃部不舒服，还有可能是因为饮食不当，不良情绪影响等方面所造成的的，因此，到底是不是服药所引起的，还应该好好确认。
因为服药更容易出现刺激胃等方面的不良反应风险，因此，在支架术后长期服药期间，冠心病患者更要注意养胃护胃，少吃刺激性的食物，戒烟酒，规律饮食，避免暴饮暴食，保持良好的情绪，减少紧张，焦虑等情绪对消化道的影响，这些方面，都是减少胃部不适的注意事项，排除这些因素以外，再考虑药物引起不良反应的可能性也不迟。
有很多朋友，在支架术前，就服用控制三高的药物很长时间了，如果在支架术前没有胃部不适的不良反应，在支架术后，服用的仍然是原来的那些药物，那么因为服药产生不良反应的可能性就不大，如果原来没有胃部不舒服的问题，出现胃部不舒服，不妨先考虑从支架术后新加入的药物引发不良反应的可能性。
同样是胃不舒服，不同的药物，在不同个体身上，引起不良反应的严重程度也不一样，如果出现胃部不舒服的情况很严重，影响了日常饮食，甚至引起了呕吐、甚至出血等方面的不良反应问题，就应该赶紧就医诊察，确认胃部不适的具体原因，并积极的进行改善，如果是用药引起的，不妨通过调整用药方案，做好心血管保护预防的同时，尽量减少胃部的严重不良反应风险；大多数有胃刺激性的药物，通过一段时间的服用以后，身体都会逐渐耐受，而要多加注意的是抗血小板的相关药物，这些药物不管是阿司匹林，还是氯吡格雷，还是其他的药物，都有一定的引发消化道出血的风险，特别是对于有胃溃疡、十二指肠溃疡等问题的朋友，在确实需要服用抗血小板药物的情况，也建议做好胃黏膜的保护，尽量减少出血风险。
总之，在支架术后服药期间，如果出现胃部不适的问题，除了出现确实有药物引起的重大胃出血等大问题的情况下，一般不建议停服相关的疾病控制和心血管疾病预防药物，积极排查胃部不适的相关原因，做好胃部的养护和疾病控制，合理的选择用药，尽量减少药物不良反应的发生几率的同时，做好心血管风险的控制预防，才是最重要的。
李药师谈健康
心脏支架可分为裸支架、药物涂层支架和内皮祖细胞捕获支架，心脏支架手术是冠心病介入治疗的重要手段，通过安装心脏支架可以将严重狭窄的冠状动脉撑开，让血流恢复畅通，尽可能挽救濒死的心肌，用于解救急性心肌梗死，这种治疗方法对于多数冠心病患者疗效显著，不仅立竿见影，而且创伤很小，心脏支架的出现使冠心病的死亡率大幅度下降，在挽救患者生命的同时，将冠心病治疗推向新的高度。
做过心脏支架的朋友都知道，心脏支架术后需要同时服用多种药物，其中阿司匹林和氯吡格雷必不可少，两种药物至少需要同时服用一年，这是因为它们可抑制血小板聚集，预防支架内血栓形成，防止心梗再发。阿司匹林可直接损伤胃黏膜，还可以通过抑制前列腺素E的合成，削弱前列腺素E对胃黏膜的保护，从而导致胃灼痛、胃部不适等胃肠道反应，甚至诱发或加重胃、十二指肠溃疡、出血和穿孔，氯吡格雷可影响溃疡愈合，使用肠溶剂型阿司匹林，联合使用奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等质子泵抑制剂可有效预防阿司匹林和氯吡格雷所致的胃肠道不良反应。
此外，心脏支架术后有高血压的患者还需要长期服用降压药，一定要在医生的指导下选择降压药，避免使用利血平、胍乙啶、螺内酯等对胃肠道有损伤的降压药。对于心脏支架术后的患者，他汀类调血脂药也需要长期服用，预防动脉粥样硬化斑块破裂，形成血栓，应尽量选择阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等长效他汀，胃肠道反应发生率相对较低。
在服药时间方面，尽量不要将所有药物同时服用，孙药师建议，阿司匹林肠溶制剂应餐前服用，氯吡格雷餐后服用吸收更好，降压药一般选择晨起空腹服用，早上7点至8点是最佳服药时间，他汀类调脂药可以选择睡前服用，这样错开服药时间，既可以避免药物间的相互作用，使用药更加合理，又可以预防同时服用几种药物所致的胃肠道反应。
总之，安装心脏支架是冠心病介入治疗的重要手段，可挽救患者生命，显著降低冠心病死亡率，心脏支架术后需要服用多种药物，其中阿司匹林和氯吡格雷必不可少，使用阿司匹林肠溶制剂，联合使用质子泵抑制剂，可有效预防阿司匹林和氯吡格雷所致胃肠道不适，此外，心脏支架术后还需服用降压药和他汀类调脂药，避免使用伤害胃肠道的降压药，尽量选择长效他汀，也可有效预防胃肠道反应，最后，将这些药物错开服用时间，既可避免药物间相互作用，又可减少胃肠道反应。
参考文献：
内科学（第8版）
南开孙药师
放过支架，的确需要吃很多药物，尤其是抗凝、抗血小板聚集的药物，对胃的损伤是很大，一些药物我们可以考虑饭后服用，疗效也不会差太多，再者还可以同时服用保护胃粘膜的药（奥美拉唑、西咪替丁等）。
除了药物引起的胃不舒服，还要考虑其他原因造成的胃部疾病，像不健康饮食，饮酒，熬夜，精神紧张等，如果出现胃部不适，也要及时治疗，以免引起胃溃疡甚至引起恶变。
蜗牛儿爱吃肉
再吃胃药……
