很多糖尿病患者有腿脚痛的症状，其成因是糖尿病除了使动脉硬化外，还可以令微细的血管变窄甚至闭塞，脚会因为血液循环不足而疼痛，除了影响血管，它还会影响神经线的运作，令患者有神经痛。今天袁大夫分享一个糖尿病患者腿痛得病例，我们通过对这例病例的影像分析，经过一系列的提问及回答，一步步分析，最后得出正确诊断。希望对您有启发。
History 病史：
女，71岁，患有控制不佳的糖尿病和高脂血症，突发大腿疼痛，压痛和肿胀。 患者否认发烧，发冷或创伤史。
寻找双侧大腿中部的这个轴位CT图像的异常
根据后续MR图像，这种异常的鉴别诊断是什么？
A： 脓性肌炎
B： 缺血性肌肉坏死
C： 自发性坏疽性肌炎
D： 糖尿病性肌肉坏死
E： 骨化性肌炎
答案：ABCD
A：脓性肌炎是一种可能性，尤其是患者发现了感染的迹象
B：缺血性肌坏死会与可识别的血管闭塞有关
C：自发性坏疽性肌炎会出现全身性感染症状，预后极差
D：患有长期未控制的糖尿病并且没有感染、血管闭塞或创伤迹象时，考虑糖尿病性肌坏死
E：骨化性肌炎的特征在于创伤部位的肌肉或软组织中有骨形成。在这个MR检查没有钙化或创伤史提示骨化性肌炎。
累及以下哪些肌肉？
A： 股内侧肌
B： 股二头肌
C： 股中间肌
D： 股外侧肌
E： 半腱肌
答案：D 股外侧肌
患者通常患有其它相关的微血管并发症，最常见为肾病。最常受累的肌肉为：股四头肌（62%）、髋关节内收肌（13%）、腘绳肌（8%）、髋部屈肌（2%），腓肠肌和上肢受累少见。8.4% 患者可累及两侧。
股四头肌作为主要受累部位的原因不清，推测与这组肌群长期所受负荷水平有关。
糖尿病性肌坏死通常发生在患有以下哪种情况的患者中？
A：2型糖尿病
B：1型糖尿病
C： 有糖尿病性肌肉坏死的既往史
D： 恶性肿瘤
E： 视网膜病变
答案：BCE
解析：
A：2型糖尿病在糖尿病性肌坏死患者中与1型糖尿病相关性较低。
B：1型糖尿病与2型糖尿病相比，与糖尿病性肌坏死有更大的相关性。
C：既往发生过糖尿病性肌坏死是最强的预测因子，复发率为50％。
D：恶性肿瘤不是糖尿病性肌坏死的已知危险因素。
E：视网膜病变和其他微血管糖尿病并发症通常见于糖尿病性肌坏死患者。
在双侧大腿中部水平的轴位CT增强图像显示累及右侧股外侧肌（椭圆形）轻微的不均匀低密度影。
右侧大腿的轴位STIR MR图像显示右侧股外侧肌的不均匀的肌内高信号与邻近的筋膜下水肿（黄色轮廓）。此外，
右大腿的轴位T1加权MR图像显示右侧股外侧肌（黄色轮廓）的异质肌内低信号，表示水肿。
右侧大腿的轴位T1增强图像显示股外侧肌的不均匀肌内增强，有斑点的无强化区域代表肌坏死（箭头）。
双侧大腿的冠状位STIR MR图像显示右侧股外侧肌（箭头）的不均匀条纹状高信号，代表肌肉和筋膜下水肿。
双侧大腿的冠状位T1增强MR图像显示右侧股外侧肌的肌肉内不均匀强化（箭头）。
诊断：糖尿病性肌坏死
鉴别诊断：
Infectious myositis 感染性肌炎
Necrotizing fasciitis 坏死性筋膜炎
Pyomyositis 脓性肌炎
Acute compartment syndrome 急性筋膜室综合征
Venous thrombosis 静脉血栓
病例要点：
1.糖尿病性肌坏死是不受控制的糖尿病（通常为1型）的罕见并发症，通常发生在患有其他糖尿病微血管并发症的患者中；
2.MR是对肌肉坏死最敏感的检查方式，它可以在受累的肌肉、皮下水肿、筋膜下积液中表现为T2的高信号；
3.肌肉坏死通常在MR上显示外周的匐行强化；
4.糖尿病性肌坏死经常复发并且预后不良。
左图为 HE 染色，40X，肌原纤维空泡变性，散在性炎性细胞和纤维变性；右图为 HE 染色，40X，肌原纤维再生，
讨论：
糖尿病肌坏死是一种很罕见的表现，见于没有动脉粥样硬化或动脉闭塞的骨骼肌缺血性坏死。更确切的说，认为糖尿病性肌坏死继发于微血管病的内皮损伤，随后激活凝血级联导致缺血和随后的肌肉坏死。此病在1型糖尿病患者中最常发生，特别是伴有微血管并发症（视网膜病，肾病和神经病）的患者。
在糖尿病肌坏死的病人中，双下肢最易受累。患者出现急性疼痛性大腿肿胀，然后在数天或数周内进展。此类病没有创伤或者急性感染史，实验室检查可能是正常的，但是肌酐激酶和红细胞沉降率通常会升高。
糖尿病性肌坏死通常是一种自限性疾病，一般采用保守疗法进行治疗。治疗选择包括休息和止痛药、抗血小板治疗或手术切除。短期预后较好，但是长期预后差，由于糖尿病并发症，大多数患者 5 年内死亡。大约半数的患者可出现复发。
参考文献：
Sran S, Sran M, Ferguson N, Anand P. Diabetic Myonecrosis: Uncommon Complications in Common Diseases. Endocrinology. 2014;2014:175029. doi:10.1155/2014/175029.
Trujillo-Santos AJ: Diabetic muscle infarction: an underdiagnosed complication of long-standing diabetes. Diabetes Care 2003 , 26:211-15.
Joshi T., D'Almeida E., Luu J.Diabetes myonecrosis - A rare complication Diabetes Research and Clinical Practice 2015；109 (3) , pp. e18-e20.
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