重視老年炎症性腸病患者的嚴重感染和機會性感染風險: 傳統藥物
文獻來源: Gastroenterology & Hepatology, November 2019-Volume 15, Issue 11
炎症性腸病（IBD）的治療，越來越依賴於新型的生物製劑和免疫抑制劑。但是，鑑於這些療法的免疫抑制特性，可能會增加嚴重感染和機會感染的風險。
機會性感染通常是非致病性生物體引起的，它們利用機體免疫功能低下的狀態，導致活動性感染，造成疾病惡化和住院。而嚴重感染會導致死亡或住院，或需要使用靜脈抗生素治療。
在IBD疾病進展、併發症和虛弱的情況下，老年IBD患者發生上述兩種感染的風險較高。
在老年患者中診斷機會感染通常具有挑戰性，因為症狀往往是非特異性，或者跟IBD發作非常相似。
本文通過回顧性綜述，分析老年IBD患者嚴重感染和機會感染的風險因素，並著重指出了可能遺漏或誤診的老年IBD患者的機會感染，並提供了臨床診斷和管理的參考方法。
一、年齡是機會感染的獨立危險因素
IBD人口中約有三分之一是老年人，年齡超過60歲。超過20％的IBD患者，診斷年齡超過60歲。
最近一項針納入60,000多名IBD患者的回顧性隊列研究發現，年齡是發生感染的獨立危險因素。
具體而言，老年IBD患者中感染髮生率高達30.3％，而非老年患者為19.1％（校正HR: 1.27；P <0.001）。
法國的一項大型全國性隊列研究顯示，與年輕患者相比，≥65歲IBD患者發生嚴重感染和機會性感染風險增加，感染的絕對風險則高2到3倍。
機會性感染的病理生理風險因素是免疫功能衰弱，這是免疫系統逐漸退化的表現。與年齡相關的免疫功能改變、藥物代謝能力改變，也使老年人更容易感染。
此外，老年患者往往比年輕患者感染更嚴重，住院次數也更多。在美國有25％的IBD相關住院患者是65歲以上的患者，他們通常營養不良和貧血。
IBD治療通常非常謹慎，需要考慮多種患者因素。
當前的治療指南尚未專門按照年齡分層，但是鑑於老年人更容易體弱多病或服用多種可能會削弱免疫力的藥物，應格外小心使用免疫抑制療法。
老年患者對治療的反應要比年輕IBD患者慢。老年IBD患者藥物治療選擇，因免疫功能狀態、合併症和多藥相互作用等因素影響，更加複雜。
由於老年人通常被排除在隨機對照臨床試驗之外，因此老年IBD患者選擇哪種治療方法，的確具有挑戰性。
美國傳染病學會，將某些生物製劑和免疫抑制劑（例如：抗-腫瘤壞死因子（TNF）α藥物）定義為高免疫抑制療法，可能導致潛在的感染風險。
尤其的多種免疫抑制藥物聯合治療，會大大增加感染的風險。之前一項研究報道，使用2種或2種以上免疫抑制藥物，可使感染風險增加14.5倍。
此外，免疫抑制劑與淋巴增生性疾病、骨髓毒性和非黑色素瘤皮膚癌（尤其是老年人），也有較高的相關風險。
先前Bautista等人的研究發現，老年IBD人群對免疫抑制劑、生物製劑和激素的使用率下降，而使用美莎拉秦則更為普遍。
1. 5-氨基水楊酸（美莎拉秦）
5-氨基水楊酸（5-ASA）用於治療活動性IBD並維持潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）的緩解，通常開處方給60歲以上的患者。
這類藥物很少有腎毒性和間質性腎炎報道，通常認為使用5-ASA比較安全。
Whea等人的一項薈萃分析發現，與安慰劑相比，IBD患者使用5-ASA不增加嚴重感染的風險（OR=0.52; 95％CI: 0.09-21.47）。
與安慰劑相比，潑尼松聯合使用5-ASA，也不會額外增加嚴重感染的風險。
2. 糖皮質激素
糖皮質激素通常用於治療IBD發作，誘導5-ASA難治或急性重症IBD的緩解。
老年人中使用激素的比例從31％到57％不等，並且近三分之一的老年患者使用時間延長。
然而，長期使用皮質激素與許多不良事件有關，包括骨質疏鬆症、精神狀態改變和抑鬱。
老年人使用糖皮質激素，增加骨折、糖尿病加重、白內障和青光眼、結核感染和真菌感染的風險。與糖皮質激素使用相關的最常見感染是念珠菌感染。
同時，使用糖皮質激素和環丙沙星還會增加肌腱炎和肌腱破裂的風險，尤其是在老年人中。
在老年IBD的患者（診斷年齡超過65歲）中，口服糖皮質激素超過6個月嚴重感染風險顯著增加（OR=2.3; 95％ CI: 1.8-2.9）。
因此，老年IBD患者應避免長時間使用糖皮質激素。
3. 甲氨蝶呤
甲氨蝶呤（MTX）可用於治療中度至重度CD。
回顧性隊列研究數據表明，甲氨蝶呤治療老年和年輕IBD患者的安全性結局相似。
使用甲氨蝶呤的患者，重大不良事件包括：肝毒性、骨髓抑制和感染。
2017年一項薈萃分析比較了甲氨蝶呤與安慰劑，發現並不是所有IBD患者中甲氨蝶呤的嚴重感染風險均增加。
但目前尚無老年IBD人群甲氨蝶呤安全性的數據。
4. 巰基嘌呤
硫嘌呤類藥物包括：6-巰基嘌呤和硫唑嘌呤，用於治療中度至重度IBD。
巰基嘌呤治療IBD會增加機會性感染風險，包括病毒、真菌、寄生蟲、細菌和分枝桿菌感染。
Toruner等人的研究顯示， IBD患者中使用硫嘌呤會使機會感染風險增加2到3倍的（OR=3.8; 95％CI，2.0-7.0）。
如果同時使用糖皮質激素的情況下，風險還會進一步增加（OR=17.5; 95％CI: 4.5-68.0）。
按年齡分層時，IBD診斷年齡大於45歲的患者，發生機會感染的風險較更高（OR=2.3; 95％CI: 1.0-1.2）。
5. 環孢菌素
環孢菌素可以抑制鈣調神經磷酸酶，從而抑制細胞介導的免疫，可用於重度或爆發性IBD的治療，但由於毒性較高而很少使用。
研究顯示，IBD患者使用環孢菌素治療，會增加病毒疣和革蘭氏陰性敗血症的發生率。
由於其使用有限，目前尚無特定老年IBD人群的感染風險數據。
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