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今天在门诊来了一位患者，老周，男性56岁，平时身体不错，没有任何不舒服。最近一走快点就喘，之前上六楼都没事，现在上二楼还得歇会。
王医生问完情况，高度怀疑心脏问题，心衰可能性非常大，让他先去做一个心电图和心脏超声。心脏彩超提示心脏扩大，心功能减退，心衰，室壁活动不协调；心电图提示陈旧性前壁心肌梗死。
可是开始在问诊过程，老周并没有心脏病，更没有发生过心肌梗死。为了慎重期间，我再次反复问了老周，之前有没有发生过心肌梗死，老周依然说没有。王医生再问有没有某一天胸痛、胸闷、牙疼、腹痛、大汗、特别难受等等这些的情况发生过？
老周回忆半年前有一次特别难受，当然睡了一下午，后来渐渐就好了，也没在意。
王医生:那就不能排除半年前发生过心肌梗死，只是当时您运气好，没来医院，也没事。但现在后遗症出现了，心脏衰竭了，先住院吧。
老周:医生，你能确诊我得过心肌梗死吗？
王医生:八九不离十，但不能100%，因为心衰可以确诊，但是心衰的原因目前根据心电图只是高度怀疑曾经得过心肌梗死，并不能说100%得过心肌梗死。因为引起心衰的心脏病很多，心肌梗死只是其中一个；引起心电图有陈旧性心肌梗死表现的病因确实以心肌梗死为主，但不是说心电图提示陈旧性心肌梗死就100%是心肌梗死，别的疾病也可能表现为陈旧性心肌梗死心电图。为了确诊还得进一步影像学检查。
老周:是必须做心脏造影吗？
王医生:理论上做心脏CTA和心脏造影检查都能看出来哪根血管堵死了，但是现在高度怀疑得过心肌梗死，且已经出现心衰，所以还是建议直接做造影比较好。因为CT只是一种检查，如果发生血管狭窄，并不能治疗，甚至还得再次心脏造影。这样不但多花钱，而且还遭受两次辐射，受两次造影剂危害。造影一步到位，如相对CT更加准确，如果造影发现问题，还能当时就打通血管，或解决狭窄血管，免遭二次痛苦。
老周住院后，造影检查显示心脏左前方前降支血管中段完全堵塞，且已经有右侧血管的逆向血流，于是我们花费很长时间打通血管，在一定程度上能改善心肌缺血和心功能。
经过治疗，老周胸闷憋气的症状得到明显改善，现在日常生活走路快走，都没有任何问题了。
现实生活中，确实有人不知道自己发生过心肌梗死，只是做心电图怀疑陈旧性心肌梗死，如果要进一步确诊，最好选择心脏造影。
心血管王医生
什么叫做陈旧性心肌梗死呢？就是既往曾经发作过心肌梗死，临床上有以下两种情况存在，第一你去医院就诊了，明确有心肌梗死存在。第二，你当时没有症状不知道，后来在查心电图时提示有陈旧性心肌梗死情况。
我们知道心肌梗死的诊断是需要依靠心电图，心梗三项，和其他必要的检查来明确的，而心肌梗死诊断的金标准是冠脉造影检查，它可以明确心血管堵塞的部位和狭窄的程度，还可以予以支架植入术治疗。
临床上，冠脉CTA的准确性不如冠脉造影检查，建议以冠脉造影检查为主，具体选择哪一项还与你的接诊医生认识水平有关。
其实，上述三者的检查费差别很大，心电图就20-40块，不同医院收费不同。心脏CTA也就300-600块左右，而冠脉造影检查需要2000-4000不等。所以，这个检查费也是需要考虑一下哦。有条件的建议做冠脉造影检查，准确性最好，你说呢？
杏仁健康
心肌梗塞顾名思义就是心脏肌肉的死亡，无论是急性心肌梗塞还是陈旧性心肌梗塞，心电图都具有极高的诊断价值。心电图还有其他检查不具备的优势，如价格低廉，对人体无伤害。
心脏的冠状动脉起源于主动脉根部的主动脉窦，冠状动脉自心脏外膜向心内膜供血给心肌，当心肌缺血时最先发生损伤的往往是心内膜开始，并向心外膜延伸；急性心肌梗死的发展我们可以从心电图获得信息。
1.急性心肌梗死的超急性期，心电图可表现为高耸的T波，也可见于ST段的压低；这一阶段统称为心肌梗死发生后的10分钟~数小时内；但是这一阶段是不多见的，因为病人往往这阶段是在院外或正在赶往医院的途中。
2.急性心肌梗死的急性期，心电图的ST段可逐渐发生抬高，当抬高最高时又可逐渐降低，与T波构成单向曲线，随着病情进展，T波可逐渐出现深倒。这一阶段多为心梗发生后数小时~数日之间；这在临床上是最为常见的类型。
3.急性心肌梗死的亚急性期，当ST段恢复到等位线后一般不会再发生变动，但T波倒置可逐渐加深以致深倒，会后又慢慢恢复至正常的T波或恒定的浅倒。这一阶段往往发生在数日或数周时间，少数患者可达数月。很多患者多为症状轻微或无明显胸痛症状。
4.陈旧性心肌梗死，心电图表现从T波恢复正常或浅倒开始，多会遗留异常的Q波或QS波。有些病人甚至根本不知道自己有过心梗，仅仅从体检中发现病理性Q波而得知。
当心梗时心电图不典型的时候怎么办？这时候就需要反复的做心电图及心肌酶检查，它只要是个心梗，肯定会发生变化的。
e医路有你
回答这个问题之前首先要明白什么是陈旧性心肌梗死。急性心肌梗塞是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。急性心梗的诊断主要是靠典型的临床症状+心电图+心肌酶学诊断。而陈旧性心肌梗死是指急性心肌梗塞发生一段时间后的状态。
要诊断陈旧性心梗，首先必须要有过急性心肌梗死，而且目前这个心梗的状态已不属于急性期（急性心梗是指在发生心梗的一个月之内）。那么心电图、冠脉CTA和冠脉造影那个诊断更准确呢？其实都不准确！
心电图：相对来讲，对于ST段抬高性心肌梗死，心电图诊断陈旧性心梗的意义更大。对于ST段抬高性心梗，心电图会有动态的演变，到了陈旧性心梗阶段，一般会遗留对应导联的异常Q波，而此时心肌酶完全恢复正常。所以很多人一做心电图发现有异常Q波的医生首先会怀疑患者是否有陈旧性心梗病史。当然单纯心电图的异常Q波也不能确诊一定是得过心梗，还要结合患者具体情况。另外对于非ST段抬高性心梗，患者心电图不会遗留异常Q波，即时到了陈旧性心梗阶段，通过心电图不一定会发现。
至于冠脉CTA和冠脉造影的目的明确否有冠脉狭窄或血栓，只是确诊冠心病的方法，但对诊断是否是陈旧性心梗意义并不大。换句话说，冠脉CTA或冠脉造影发现冠脉有明显狭窄，最多只能确诊冠心病，根本不能确诊是否是心梗，更不能确诊是否是陈旧性心梗。举个例子，通过冠脉CTA或冠脉造影发现一根心脏血管狭窄85%，那这个患者冠心病的诊断没任何问题，但他也可能只是个普通的稳定性心绞痛患者，根本就还没发生心肌梗死，所以也就无从谈什么陈旧性心梗的诊断了。
其实陈旧性心梗诊断的困惑多发生于心电图发现异常Q波，但以前无明确心梗病史的情况。这时候可以通过放射性核素心肌血流灌注显像 等手段先证实有坏死的心肌，如果心电图的异常Q波也确实提示是对应支配血管，则可以考虑陈旧性心梗的诊断。
医患家
陈旧性心肌梗塞的诊断并不是简单的一句话，其需要符合几个条件！
第一，需要有心梗病史，患者可能在之前得某一个时间内有了心梗发生！患者可以有症状，也可以无症状！或者仅仅是轻微症状而没有引起注意！
第二，可以有心电图变化，或者无心电图改变！心梗分类为st段抬高型和非st段抬高型心肌梗塞！st段抬高型病人多数会出现病理性Q波，R波丢失，T波倒置等改变！
第三，这个也是最重要的，需要有血管的闭塞，或者有闭塞后再通的血管！而这个就需要有冠状动脉CT的或者冠脉造影的证实！
仅仅有前两个是不够的，也就是说前两个是可有条件，但第三个是必要条件！
冠脉CT有其局限性，冠脉造影被认为是诊断冠心病的金标准！
所以，诊断陈旧性心梗，三者都需要，但是冠脉造影更靠谱！
心健康
既往病史资料：既往胸痛/心梗病史，既往的心电图表现。
临床表现：症状和体征
辅助检查：心电图，心肌标志物，超声心动图，冠状动脉CTA，或者冠状动脉造影。
不能说哪一个作为诊断依据就靠谱，最靠谱当然还是综合上述的资料综合的判断。
如果您一定要问哪一个的诊断意义最大？那应该是冠状动脉造影了。
壹心医心
陈旧性心肌梗死一般可以通过心电图，冠脉CT冠脉造影诊断。其中冠脉CT对于陈旧性心肌梗死的诊断意义比其他两者要大。
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