男子患冠心病去理賠,保險公司:你有家族病史未如實告知,拒賠

現如今,家族病這個名詞越來越被大眾所熟知,而且在我們買保險時,大部分保險公司都會將家族病史作為考慮因素。

家族病史是指某一種疾病的患者家族成員中發病情況,也就是(較大範圍的家族成員,不僅限於祖孫等直系親屬)家庭成員中患上同一種疾病。

男子患冠心病去理賠,保險公司:你有家族病史未如實告知,拒賠

男子患病理賠,拒賠理由竟是家族病史,而最終法院以這個理由判定

接下來好買保將分享一則案例來詳細瞭解下家族病史以及有了家族病史的人該如何購買保險等問題。

01案例詳情

2016年9月份,市民李先生在朋友推薦下購買了一份重大疾病險,保額30萬。不料在2018年11月份,李先生因冠心病住院,而且一住就是三個月,考慮到自己之前投保了重疾險,所以出院後就來到保險公司理賠。

誰成想保險公司直接給出了拒賠的回覆,拒賠原因是調查出李先生家中有心臟病類的家族病史,投保時並未如實告知。

李先生對此表示不理解,他對自己家族病史的事情投保時根本就不知情,其次保險已經過了兩年,只要發生了保險事故,保險公司就應該給予賠償。李先生與保險公司幾次理論後,可保險公司依舊不給賠付,無奈李先生只好將保險公司告上法庭。

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男子患病理賠,拒賠理由竟是家族病史,而最終法院以這個理由判定

法院審理後認為,李先生對於自己的家族病史的確不知情,而且保險已經過了兩年,兩年內查出或者投保人申請理賠的話是可以拒賠或者解約。但是現在已經過了兩年有效期,符合兩年不可抗辯條款,所以法院最終還是判決保險公司賠付李先生理賠金30萬。

02 案例分析

看到這裡,有的人不禁要問有家族病史,對購買保險又有什麼影響呢?或者如實告知會出現何種結果呢?

鑑於保險公司是對可能發生的風險進行承保,那麼大家在告知保險公司自己有家族病史的情況後,可能會出現以下幾種情況:

(1)拒保。這是核保結果中最嚴重的情況,由於檢查結果有不符合該保險產品的保障條款和理賠條款,保險公司就無法接受你的投保申請(特別是隱瞞病情投保的情況)。

(2)除外。也就是說,保險公司只是將某項保障條款除外,除了這項之外的其他約定保障條款仍然有效,也不會影響後期理賠。

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(3)延期。多半是被保險人身體狀況不能確定,所以保險公司需要一定的觀察時間。

(4)加費。顧名思義,要比正常投保的情況多支出一筆費用來投保。

若患有家族病史,投保時又該注意什麼呢?

即使有上述情況發生,購買保險時還是應當如實告知。如果不確定是否為家族病史,可以去醫院諮詢醫生並保留就診記錄,再決定買保險時是否告知。

03 好買保觀點

有家族病史的人群,在投保告知上因家族病史會有所體現,受其家族病史影響,導致這類人群在投保商業健康保險(重疾、醫療等)的時候其投保申請就不能直接通過電腦自動核保,往往會被直接篩選出來面臨嚴格的人工核保的裁判。

實際投保時有以下三點建議:

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①建議儘早擁有健康保障

有家族高危病史的群體其健康風險係數較其他群體更高,在核保時是要被謹慎查核的高危人群。建議健康類保障儘早投保,以免身體健康狀況有體徵表現後投保更難、投保成本更高。

②建議在投保前對與病史相關的健康項目做檢查並保留正常體檢結果單

對於與家族病史相關的項目,核保會比較謹慎。保險公司在考察被保人當前身體健康指標若已有所體現時,往往會讓被保人進行體檢,對於可以通過藥物在體檢前能臨時控制檢查結果的項目,則一般會要求被保人提供投保前3個月內的相關項目的檢查結果來作為輔助核保資料。

③建議同時選擇多家一起提交投保申請

(1)各家核保對於一些健康指標的衡量和裁判是有差異的,可能會有不同的核保結果出來,以防備只投一款產品核保結果不好時影響後續投保。

(2)各家保險公司要求的體檢項目一般會有不同,同時投多家可以綜合各家體檢項目要求,一次性體檢一個最全的體檢套餐,結果同時提供給多家。


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