2020年春節前夕，新冠病毒席捲全國，給所有人的工作、生活造成嚴重衝擊。疫情當下，除了新冠肺炎患者，高危人群，如淋巴瘤患者，也需要得到足夠的重視、關懷。疫情期交通管制、感染風險及醫療資源缺乏等問題，影響了很多淋巴瘤患者的正常返院診療。為解決疫情期淋巴瘤患者就醫的實際困難，醫脈通特別邀請到廣東省人民醫院李文瑜教授，廣州市第一人民醫院朱志剛教授，汕頭市中心醫院黎永謙教授，佛山市第一人民醫院趙瑩教授，開展“百大名醫，最美相伴”淋巴瘤名醫在線答疑公益活動，以現場直播與互動在線形式，科普淋巴瘤的臨床、護理知識，幫助淋巴瘤患者加深對自身疾病的認識和了解。【醫脈通】將部分精彩問答整理如下，供廣大醫生和患者參考。
問題1
邊緣區小B細胞淋巴瘤患者，腹股溝淋巴結腫大，未累及其他器官，無疼痛感，無盜汗，睡眠正常。醫生建議觀察，請問到底需要治療嗎？疫情期需要注意什麼？
專家解答
如果患者沒有治療指徵，可以觀察等待（watch and wait），有治療指徵時再進行治療。很多淋巴瘤治療藥物，如伊布替尼等都會影響患者的免疫功能，增加感染風險，新冠疫情期間，患者要做好自我防護。
問題2
患者男，90歲，合併多種心肺疾病，CGA評估Frail，消化道出血，胃鏡檢查診斷為胃黏膜相關（MALT）淋巴瘤，IE期，HP陰性，抗HP治療後腫瘤未改變，予利妥昔單抗單藥治療出現速率型房顫。後行伊布替尼二線治療，每日3粒（420mg），半年後評估穩定（SD）。請問後續如何治療？可否改為苯達莫司汀治療？以患者目前的情況，停藥觀察可否改善生存?
專家解答
超高齡胃MALT淋巴瘤患者，合併多種併發症，不建議改用苯達莫司汀治療。伊布替尼治療後腫瘤沒有變化，但消化道出血癥狀得到控制，建議繼續使用伊布替尼治療，劑量依然為每日3粒。一旦腫瘤進展，或發生一次消化道出血，患者可能會有生命危險，故不建議停藥觀察。患者也可以考慮在伊布替尼的基礎上加用利妥昔單抗治療。
問題3
高級別淋巴瘤患者（bcl-2，bcl-6，c-myc表達三陽性），FISH（bcl-2，bcl-6，C-myc表達三陰性），87歲，有經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史，減量R-CHOP方案治療4個療程，CT評估NR。為儘可能延長生存，後續可選擇什麼治療方案？
專家解答
患者可以採用利妥昔單抗聯合來那度胺治療。此外，患者有冠心病PCI史，日常可能使用抗血小板藥物，需注意出血風險。高級別淋巴瘤，進展較快，控制腫瘤很關鍵，患者也可以考慮採用伊布替尼治療。
問題4
皮膚原發性T細胞性淋巴瘤患者，行2個療程CHOP方案化療後，PET/CT提示部分緩解(PR，由全身病灶縮小到雙下肢病灶)。後繼續進行CHOP+西達本胺方案化療，7個療程後，患者右下肢皮丘肉眼觀察消失。第7療程化療後11天后病灶進展，下一步該如何處理？
專家解答
皮膚原發性T細胞性淋巴瘤的常見類型包括：蕈樣黴菌病、淋巴瘤樣丘疹病和CD30陽性漸變T細胞性淋巴瘤。大部分皮膚原發性T細胞性淋巴瘤進展緩慢，侷限於皮膚，不易向內臟侵犯，但容易反覆，不建議採用強度較大的治療方案。患者治療後發生進展，不建議繼續化療，可考慮甲氨蝶呤（MTX）治療。蕈樣黴菌病患者可以考慮放療，如果患者CD30+，還可以考慮CD30單抗治療。如果是非特殊性外周T，則進展快，需要強烈化療後行自體造血幹細胞移植。
問題5
受疫情影響，淋巴瘤治療能否延遲？疫情過後，淋巴瘤患者第一時間應當做什麼？如何配合醫院接診？
專家解答
不同類型、分期淋巴瘤的處理方式不同：惰性、低危淋巴瘤患者可先居家觀察等待，等疫情過後再複診；對於侵襲性、高危淋巴瘤患者，建議儘早去醫院複診、治療，以免疾病進展。目前疫情已經得到了穩定控制，各個醫院腫瘤科、血液科的收治患者秩序基本恢復正常，建議患者聯繫主管醫生，儘快複診。住院前，要配合醫院的新冠肺炎排查工作，患者新冠病毒核酸檢測陰性、肺部CT正常、淋巴細胞比例沒有降低，方可住院。
問題6
瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）患者，68歲，GCB亞型。IHC：Vim+，LCA+，CD20+，CD79a+，MUM1+，bcl-2+，bcl-6+，CD10+，Ki67>90%。計劃進行8個療程R-CHOP方案化療，現已完成5個療程。化療後發生粒缺發熱及III度消化道反應，CT複查顯示PR。由於新年和疫情，化療推遲了2個月，請問對治療效果有影響嗎？需要將既定療程全部執行完嗎？
專家解答
患者ki67較高，目前醫療秩序逐漸恢復，建議患者及時去醫院進行治療，推遲治療可能會影響療效。如果患者可以耐受，建議完成8個療程化療。對於GCB亞型的DLBCL，具有明確維持療效的藥物並不多，後續可以採取隨訪觀察策略。如果化療結束後還有少量局部殘留，可以做放療；如果殘留較多，需進入二線治療。
問題7
DLBCL患者，接受過R-CTOP、R-CHOP、西達本胺+R-CTOEP、R-E-CHOP、R2-CHOP等方案，5年治療期間，病情多次反覆。請問為什麼總是反覆？該如何應對？
專家解答
40%的DLBCL患者會遇到治療後復發的問題。如果DLBCL患者的基因分型是高危型，非常容易疾病復發。建議患者再次進行基因檢測，明確自己是否為高危型。如果患者能夠耐受，條件允許的情況下，優先考慮自體造血幹細胞移植（ASCT）。如果患者沒有留存自身造血幹細胞，也可以做異基因造血幹細胞移植（allo-HSCT）。此外，患者還可以考慮免疫治療（來那度胺，伊布替尼，利妥昔單抗）聯合方案，甚至加用化療。
問題8
DLBCL患者，IV期B組，骨髓病理提示累及骨髓，治療後腫塊縮小不明顯。請問這種病能治好嗎？有什麼更好的方案推薦嗎？
專家解答
DLBCL的一線治療推薦是R-CHOP方案。如果淋巴瘤侵犯中樞系統，可以加用中樞神經系統鞘注，採用R-CHOP聯合大劑量MTX治療。在規範治療的前提下，50%的DLBCL患者有治癒的機會。建議患者化療後進行ASCT，後續再用新藥維持治療。
問題9
DLBCL患者，CD5+，曾用R-CHOP聯合伊布替尼方案，復發後用GDP方案聯合PD-1治療，治療中發生進展，3次化療後停止化療。行6次利妥昔單抗治療後，採用伊布替尼+來那度胺維持治療。近來出現腹股溝淋巴結腫大及疼痛，請問這是維持治療無效的信號嗎？下一步該如何治療？
專家解答
首先，需辨別“腹股溝淋巴結腫大及疼痛”是炎症還是腫瘤進展。如果腫大不超過1cm，可能是炎症，可以局部使用消炎藥，控制炎症；如果是腫瘤進展，需要淋巴結活檢，進行基因檢測，可考慮參與臨床試驗進行CAR-T治療或雙抗治療。
最後，朱志剛教授指出，“新冠疫情期間，在線答疑是一種非常好的義診形式。為了能夠更加針對性地提供建議，希望患者能提供相對詳細的資料。”黎永謙教授提到，“感謝這次在線義診的機會，能給患者帶來很大的幫助。這種在線病例討論的形式非常值得推廣，集思廣益，也有利於醫生間的相互學習、促進。”趙瑩教授指出，“感謝患者們的信任，希望今天的答疑能給每位患者帶來幫助，也希望平臺能夠收集、篩選更具有代表性的病例，以幫助到更多的患者。”李文瑜教授總結道，“感謝各位專家的辛勤工作，感謝後臺工作人員的支持。疫情肆虐，但淋巴瘤患者們並未被遺忘，依然能夠得到醫生的關懷。祝患者們早日康復，恢復正常的工作和學習！”
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