上周四（6月14日）晚，新疆医科大学第一附属医院鲁晓擘教授作客“肝胆精英荟”第三期，为大家分享“肝衰竭合并感染的特点及处理”！直播期间留言不断，互动热烈，取得圆满成功。
“肝胆精英荟”由中华医学会肝病学分会青年委员会、肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台、国际肝病、《肝脏》杂志、《临床肝胆病杂志》、《中国病毒病杂志》六大平台共同发起，旨在帮助医生和科室群体打造医生IP，提升基础医生业务技能，探索并打造肝胆病领域继续教育新模式。
为方便医生学习，现将本期精华整理如下：
2012年中国《肝衰竭诊治指南》
ACLF定义和诊断标准：
ACLF临床表现：
• 实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征（MOFS）
• 全身炎症反应综合征
• 除肝衰竭自身的临床表现外
• 更多的是并发肝外器官衰竭的临床表现
肝衰竭与感染关系密切，
感染增加及导致死亡！
• 细菌最常见：G阴性、阳性、厌氧菌等；
• 真菌可见：念珠菌、曲霉；
• SBP；
• 尿路感染；
• 胆道感染；
• 肠道感染
• 肺部感染；
• 菌血症
• 皮肤软组织感染；
常见肝衰竭合并感染的诊断及治疗原则：
①自发性细菌性腹膜炎
诊断
• 腹水中性粒细胞(PMN)计数升高 ≥250 个/ mm3 (0.25 x 109/L) ；
• 无明显的腹腔内的、外科可治疗的感染源
确定诊断强调：必须做腹穿和腹水分析
• 诊断SBP后，应立即启动经验性静脉注射抗生素治疗（II-2; 1）。
• 环境（院内vs社区获得性）、当地细菌耐药谱和感染严重程度应指导经验性抗生素治疗（I; 1）。
• 在细菌耐药率低的国家，第三代头孢菌素被推荐为社区获得性SBP的一线抗生素治疗（I; 1）。在细菌耐药率较高的国家，应考虑使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯（II-2; 1）。
• 医疗保健相关和院内SBP更可能对抗生素产生抗药性。应在多重耐药率低的地区使用哌拉西林/他唑巴坦，而在产 ESBL 肠杆菌感染患病率高的地区应使用碳青霉烯。在革兰氏阳性耐多药细菌高发区，应将卡巴培南类抗生素与糖肽或达托霉素或利奈唑胺联合应用（I; 1）。
• 广泛耐药细菌（XDR）的持续严重感染可能需要使用对肝硬化患者有高度肾毒性的抗生素，如万古霉素或氨基糖苷类。在这些病例中，应根据当地的政策阈值监测患者的血浆水平（III; 1）。
• 建议基于阳性培养物的细菌敏感性进行降级，以尽量减少抗性选择压力（II-2; 1）。
• 应在开始治疗48小时后进行第二次腹腔穿刺术以检查抗生素治疗的疗效。如果在48小时内临床体征和症状恶化和/或白细胞计数增加或没有明显减少（至少25%），则应怀疑一线抗生素治疗失败（II-2; 1）。
• 治疗时间应该至少5-7天（III; 1）。
• 自发性细菌性胸腔积脓的管理应与SBP相似（II-2; 2）。
②肺部感染：
• 发生率15％～40％
• 肝性脑病患者咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染
• 使用强地松0.3mg/kg/d或等效剂量其他类固醇激素>3周者为真菌感染的宿主因素
• 常见致病菌
– 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等GNB
– 金葡菌等GPC，其中多为MRSA
– 厌氧菌较为少见
推荐原则
• 早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果
• 经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类
• 在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗
• 利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳
• 碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗
• 雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值
• 一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗
• 正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期（7-8天）抗生素治疗
MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素
• 本次住院时间≥5天
• 所在社区或病区的抗生素耐药率较高
• 出现HAP的危险因素
– 90天内住院时间≥2天
– 居住在养老院或护理院
– 30天内进行慢性透析
– 家庭清创
– 家庭成员中有MDR病原菌感染
③真菌感染
• 深部真菌感染
指真菌侵入内脏、 血液、 黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。
• 浅部真菌感染
指真菌仅侵犯表皮的角质层、 毛发和甲板。
深部真菌感染的诊断
□ 宿主的高危因素
□
临床特点症状、体征；
高分辨CT;
□ 微生物证据：
培养：（血、无菌体液）；
内窥镜检查、灌洗；
实验室检查：G实验、GM实验 、PCR；
□ 组织学检查:金标准
深部真菌的感染的诊断比较困难，我们强调组织学诊断是金标准，但临床上一般难实现，我们大部分根据的是临床表现、临床特征、实验室检查、影像学检查做出诊断。
□ 拟诊治疗(经验性治疗)：高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎( 拟诊) 时。
□ 临床诊断治疗（先发治疗）：患者已经具备微生物学阳性证据，但尚无组织病理学确诊证据。
□ 确诊治疗：即靶向治疗，按不同真菌选择用药。
肝衰竭患者抗真菌药物选择
• 两性霉素B不用
• 氟康唑可用于肝衰竭患者，可预防性用药，临床应用较多，抗菌谱覆盖不够广
• 卡泊芬净副作用小，治疗肝衰竭安全性良好，抗菌谱广，但价格贵，限制了预防性用药，有可能失去最佳治疗时机
• 伏立康唑抗菌谱较氟康唑广。肝衰竭患者安全性需积累更多临床资料。当利益大于风险时方可使用。
可与卡泊芬净联合或序贯治疗;或维持量减半，并必须密切监测肝功能。
抗菌药物在肝病时的应用
鲁教授最后强调，在临床上我们不能仅仅依赖于实验室检查，作为临床一线的医生，需要仔细、早期察觉病人体征上的一些变化，只有早期警觉、预判，才能进行实验室的检查来证实自己的想法，进行早期的诊断。早警觉、早诊断、早治疗，对于重症患者是非常重要的。当然依赖多学科的协作，实验室检查，进行精准化、个体化、系统化治疗，也至关重要。
参考文献：
•2018 EASL失代偿肝硬化患者管理临床实践指南；
•2018 EASL肝硬化自发性腹膜炎患者管理临床实践指南
•2016 拯救脓毒运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南
•2012年中华医学会肝病分会肝衰竭诊治指南；
閱讀更多 臨床肝膽病雜誌 的文章
