睡眠障礙
近年來，腦卒中相關睡眠障礙逐步得到國內外的重視，在日常臨床工作中也經常遇到卒中後睡眠障礙的患者，發病率很高，本文摘自2019年北京神經內科學會睡眠障礙專業委員會等的《腦卒中相關睡眠障礙評估與管理專家共識》，詳細介紹不同類型的卒中後睡眠障礙的評估和管理方法。
一、什麼是腦卒中後睡眠障礙？
卒中相關睡眠障礙（stroke-related sleep disorders，SSD）是卒中後常見症狀，臨床多見卻易被忽視。我國發病率約為18.75%~77.25%，國外報道發生率最高達78%。SSD不僅增加了卒中死亡及復發風險，而且對卒中康復與預後造成不利影響。
睡眠障礙
二、睡眠障礙類型
睡眠障礙類型包括失眠、日間思睡、睡眠呼吸障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞性睡眠呼吸暫停或混合性睡眠呼吸暫停、快速眼動睡眠行為障礙、不寧腿綜合徵/睡眠中週期性肢體運動、晝夜節律失調性睡眠-覺醒障礙。
不同類型的睡眠障礙
三、腦卒中相關性失眠
評估：
1、研究卒中部位等信息，以確認卒中在失眠發生中可能的作用，尤其對卒中後首次發生失眠的患者。
2、排除可能引起失眠的其他病因，包括其他類型睡眠障礙、軀體疾病、精神疾病、藥物及環境因素。
3、選用合適的量表評估失眠患者的睡眠質量。
4、根據臨床需要，應用多導睡眠監測（PSG）/體動記錄儀（ACT）進行評估。
管理：
1、睡眠衛生教育及認知行為療法在卒中相關失眠治療中有積極作用。
3、非苯二氮䓬類藥物，如酒石酸唑吡坦及右佐匹克隆，可以改善卒中相關失眠患者睡眠質量，且副作用較小。
4、經臨床研究證實療效的中成藥物可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠質量，降低神經功能損害程度。
腦卒中
四、腦卒中相關睡眠呼吸障礙（SDB）
評估：
1、卒中患者中阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者率很高，是SDB主要的類型，針對高危患者應進行常規OSA評估和管理。
2、便攜式睡眠呼吸監測裝置，SDB問卷及多導睡眠監測（PSG）可作為卒中相關OSA常規篩查及評估手段。
管理：
1、卒中相關OSA應早期、個體化積極治療。
2、卒中急性期：
①對於體位性OSA或輕-中度OSA或不耐受/不接受持續正壓通氣治療（CPAP）治療的患者，進行睡眠體位指導。
②對於中重度OSA患者、體位指導無效時，CPAP是治療卒中相關OSA的一線方法。
③經無創氣道正壓治療不能糾正缺氧和頻繁呼吸暫停者、意識障礙進行性加重、呼吸道感染、窒息及中樞性肺通氣不足者，可考慮有創輔助通氣治療。
④在卒中單元的組織建設中，建議增加睡眠呼吸監測評估及睡眠呼吸學科專家的參與。
⑤多學科綜合處理，包括呼吸科、神經內科、耳鼻喉科醫生等聯合共同管理。
3、卒中恢復期：
① 生活方式指導，包括減重、戒菸、戒酒、慎服鎮靜催眠藥物和肌肉鬆弛藥物等。
② 體位相關性OSA患者儘量保持側臥位睡眠。
③ 經PSG監測證實OSA持續存在，且AHI≥15次/h，需長期隨訪和治療。
五、腦卒中相關快動眼睡眠行為障礙
評估：
1、卒中患者睡眠中出現複雜運動行為應做RBD評估，並注意與卒中部位尤其是腦幹梗死的關係。
2、採用合適量表評估疑似的RBD及其嚴重程度。
3、視頻PSG是確診RBD的金標準，但須考慮到卒中的嚴重程度及患者的配合程度，權衡利弊後採用。
管理：
1、對於明確診斷的RBD的卒中患者，首選非藥物治療手段，包括安全的睡眠環境、規律作息時間、避免興奮性藥物、酒精攝入等。
2、可酌情選擇治療RBD常用藥物治療卒中相關RBD，但需要權衡獲益與風險。
睡眠障礙吃藥
六、腦卒中相關日間思睡（EDS）
評估：
1、對卒中患者及早進行EDS評估，尤其是對丘腦、腦幹、皮層下及多發梗死的患者。
2、對臨床疑似卒中相關EDS者，可以採用愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）進行評估。
管理：
① 積極睡眠衛生管理，包括良好的睡眠環境、規律的作息時間、日間適量的運動、睡眠行為指導等。
使用多巴胺類藥物及莫達非尼等中樞性興奮劑可能獲益。
火山圖
七、卒中相關不寧腿綜合徵（RLS）/睡眠中週期性肢體運動（PLMS）
評估：
1、入睡困難的卒中患者，應詢問其入睡前是否有腿部不舒服的感覺。
2、卒中伴言語障礙，無法配合RLS量表評估時，可通過臨床觀察患者行為推測可能存在的RLS。
3、PSG監測可確診不能使用問卷和量表的疑似RLS/PLMS患者。
4、有RLS家族史及多巴胺能藥物、鐵劑能改善症狀支持RLS的臨床診斷。
5、如同時存在PLMS，則支持RLS的診斷。
6、建議對卒中患者篩查RLS/PLMS，特別是基底節、內囊及放射冠區卒中患者。
管理：
1、非藥物治療：控制肥胖、吸菸、飲酒等。
2、遵循指南治療高血壓、糖尿病和高脂血症。
3、依據國際RLS治療指南推薦的藥物治療卒中相關RLS，需要權衡獲益與風險。
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八、卒中相關晝夜節律失調性睡眠-覺醒障礙（CRSWDs）
評估：
1、對卒中患者及早進行CRSWDs評估，尤其是臨床出現睡眠-覺醒節律顛倒現象的卒中患者。
2、對語言障礙或嚴重認知障礙的卒中患者，主要基於詳細的病史和來自於知情者報告的臨床印象。
3、確診CRSWDs的卒中患者，應該儘可能明確病因。
4、體動記錄儀有助於確診CRSWDs。
5、建議對卒中患者篩查CRSWDs，特別是紋狀體、丘腦、中腦及橋腦卒中。
管理：
糾正不良睡眠行為，調整作息時間。
褪黑素及受體激動劑療效尚不明確。
睡眠照片
九、丁香醫生問題解答
問題：老媽近期腦梗塞，沒有遺留明顯後遺症，但近期老是出現失眠怎麼辦？
腦梗後出現失眠主要還是考慮中樞因素，也就是大腦梗塞病灶所致，出現腦梗塞代表大腦缺氧缺血；其次考慮腦梗塞後的應激狀態，導致患者處於興奮狀態，晝夜顛倒、睡眠不規律等，最終導致失眠。
睡眠障礙是很多疾病的根源，因此務必引起高度重視，必要時就診於睡眠門診進行量表測評，評估睡眠障礙嚴重程度，必要時可開具安眠藥進行治療。
對於短期睡眠障礙，可考慮使用非苯二氮卓類的安眠藥，如思諾思或者佐匹克隆片。該類安眠藥副作用小，不易成癮。
另外，需排除患者是否合併有焦慮狀態，或者以缺氧為主要表現的腦供血不足。有條件可使用製氧機進行家庭氧療，吸氧後患者能改善睡眠，因為長期的大腦缺氧會導致大腦處於興奮狀態，表現為入睡困難、睡眠淺、夢中驚醒等。
無論腦梗塞是否遺留有後遺症，日常生活中進行體育鍛煉和下床活動非常有必要，建議，白天儘量多下床活動，一定程度上運動量的增加對緩解睡眠障礙是有幫助的。
飲食方面建議以容易消化的食物為主，儘量少食多餐，尤其睡覺前不易吃得過飽。因此，需補充新鮮的蔬菜、水果和優質的蛋白質，如純牛奶。
在睡眠障礙初期就引起高度重視，接受正規科學的治療和健康指導非常重要，對總體患者的生活質量提高非常有幫助。
丁香醫生邀請提問
參考文獻：
1.北京神經內科學會睡眠障礙專業委員會等，腦卒中相關睡眠障礙評估與管理專家共識[J].中華內科雜誌，2019，58（1）:17-26
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