定期随访、密切监测加上动态调整的治疗方式，是治疗成功的关键。
病例一览
▍病史简介
61岁（2013年）男性患者，因“发现前列腺特异抗原（PSA）升高15天”前来就诊。否认既往疾病史。
▍检查结果
查体：前列腺II°肥大，质韧，中央沟变浅，右侧叶可触多枚质硬结节，无触痛，肛门括约肌功能良好，退出指套无染血。
实验室检查：入院时PSA为29.32ng/ml。
彩超检查：脂肪肝；前列腺增大，大小约51.9mm×59.8mm×47mm，内见大小约22.7mm×19.7mm不均质回声区，形态欠规则，边界欠清晰，内未见明显血流信号。
全身骨ECT：全身骨骼显影清晰，双侧肩关节，胸骨，双侧肋骨、脊柱、盆腔骨骼、四肢多处见异常放射性核素分布浓聚，余处骨未见异常放射性核素分布浓聚和稀疏（图1）。结论：多发骨转移癌。
图1 全身骨ECT检查结果
（图片来自谢庆鹏医生的真实病例）
前列腺增强MRI：见图2。
图2 前列腺增强MRI检查结果
（图片来自谢庆鹏医生的真实病例）
PET-CT：前列腺病变，糖代谢增高，符合前列腺癌；周身多发椎体脱氧葡萄糖（FDG）异常摄取，提示转移倾向；左肺陈旧病变；余视野未见异常放射性摄取。
病理结果：2013年4月行超声引导下经直肠前列腺穿刺术，共8针，前列腺腺癌，Gleason评分：4+4=8。
▍初步诊断
前列腺癌多发骨转移，cT4N0M1b。
第一阶段
针对此转移性高肿瘤负荷前列腺癌患者，首选最大限度雄激素阻断（MAB）+唑来膦酸治疗方案。自2013年4月启动治疗后，患者PSA及睾酮均于短时间内出现骤降，并长期维持在较低水平。但2015年后半年，PSA开始持续升高，至2016年4月已达7.74ng/ml（图3）。这些结果提示治疗失败，患者由转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段。
图3 第一阶段的PSA及睾酮曲线
（图片来自谢庆鹏医生的真实病例）
2016年4月的PET-CT等影像学检查结果显示患者无新发转移灶。
第二阶段
发现患者发生去势抵抗后，第一阶段治疗方案已失效，迅速为其调整方案，引入雄激素剥夺治疗（ADT）及新型内分泌治疗（阿比特龙）。接下来的24个月，患者接受了ADT+阿比特龙+唑来膦酸治疗。新的治疗卓有成效，患者PSA及睾酮均显著下降，病情缓解（图4）。
图4 第二阶段的PSA及睾酮曲线
（图片来自谢庆鹏医生的真实病例）
第三阶段
2018年5月的CT片显示，患者疑似新发肝脏转移（图5）。
图5 CT结果显示疑似肝转移
（图片来自谢庆鹏医生的真实病例）
此时患者PSA仍维持较低水平，睾酮维持去势水平，考虑前列腺癌神经内分泌转化可能，建议患者穿刺行肝脏、前列腺病理检查，但遭拒绝。按照前列腺神经内分泌癌治疗，暂停阿比特龙，维持ADT，并加用多西他赛联合卡铂化疗，共6周期。治疗后PSA及睾酮水平基本保持平稳（图6）。
图6 第三阶段的PSA及睾酮曲线
（图片来自谢庆鹏医生的真实病例）
2018年10月，多种PET-CT结果提示前患者列腺癌复发，但肝脏病灶为阴性。为其进行前列腺二次穿刺并进行病理诊断，Gleason评分为4+5=9分。治疗进入新的阶段。
第四阶段
排除肝脏转移并确认前列腺癌复发后，为患者恢复了ADT+阿比特龙治疗方案，PSA和睾酮水平稳中有降（图7）。
图7 第四阶段的PSA及睾酮曲线
（图片来自谢庆鹏医生的真实病例）
第五阶段
2019年2月，患者出现心绞痛症状，因此将ADT更换为能够降低心血管事件发生与死亡风险的促性腺激素释放激素（GnRH）抑制剂地加瑞克，同时延续阿比特龙治疗。PSA水平进一步下降（图8）。
图8 第五阶段的PSA及睾酮曲线
（图片来自谢庆鹏医生的真实病例）
截至2019年5月，患者病情得到极大缓解，PSA及睾酮水平控制良好，身心状态理想。
病例分析
本病例记录了一位治疗相当成功、病程超过6年且生存良好的转移性前列腺癌患者。对于初诊即发现转移且存在高危因素的前列腺癌患者，预后通常不容乐观，有研究显示传统内分泌治疗高危mHSPC患者，中位无失败生存（FFS）时间不足1年；2年FFS率随PSA水平升高呈显著下降趋势。
尽管处在新型内分泌治疗药物原研阿比特龙尚未获批高危mHSPC适应证的年代，在不可避免的病情进展来临之前，该患者在传统内分泌治疗下依然幸运地维持了近3年激素敏感状态。随着患者发生去势抵抗，传统内分泌治疗逐渐失效，治疗方案亟需调整。否则，根据既往研究结果，患者此时很可能仅剩下约1年的生存期。
此时，治疗团队十分及时地为患者换上了ADT+阿比特龙治疗。大量研究证实，阿比特龙能够为mCRPC患者带来更大的生存获益，且越早开始治疗获益越显著。例如COU-AA-301、COU-AA-302两项研究显示，未化疗mCRPC患者接受阿比特龙治疗能够比化疗后患者得到更大的生存获益，中位总生存期（OS）可达34.7个月。本例患者启动阿比特龙治疗后，确实实现了PSA长期缓解。
由于怀疑发生前列腺癌肝转移，患者曾于第三治疗阶段进行过6个周期的化疗，随后又恢复ADT+阿比特龙方案。根据COU-AA-301研究结果，化疗后mCRPC患者接受阿比特龙依然有较显著获益，OS比安慰剂治疗组明显延长。直至2019年5月，患者依然坚持采用阿比特龙方案，PSA和睾酮均保持在较低水平，生活质量理想。
病例提供专家
谢庆鹏医生
谢庆鹏，硕士，辽宁省肿瘤医院泌尿外科主治医师，辽宁省生命科学学会微创泌尿外科专业委员会委员，辽宁省抗癌协会泌尿生殖肿瘤青年委员会秘书。专注于泌尿系统肿瘤的诊断与治疗的研究，参与多项课题研究。
专家点评
▍点评1
回顾性研究显示，未接受任何延长生存治疗的自然病程mCRPC患者，中位OS仅12.3个月；化疗下mCRPC患者预期存活时间也不足19个月。本例患者确诊时已属于晚期前列腺癌，发生多处骨转移，但在不断调整且行之有效的治疗下，生存超过6年，且维持着较好的生活质量，这在转移性前列腺癌患者中是不多见的。该患者的治疗成功，可以说对临床医生及广大前列腺癌患者都有着极大的鼓舞和借鉴意义。
分析其治疗经过，可以看出治疗团队通过密切监测PSA、睾酮及定期进行影像学复查，基本上抓住了患者病情发展变化中的每一个关键转折点，并及时做出恰当的治疗方案调整。例如，患者接受MAB+唑来膦酸治疗失败后，及时判断出其已进入去势抵抗状态，并为其换用了指南推荐的mCRPC一线治疗方案——ADT+阿比特龙，有效抑制了病情进展。这充分提示了病情监测和随访，特别是第一时间识别CRPC状态对于指导治疗的重要性。
专家简介
黄毅教授
黄毅，主任医师、教授、博士生导师，北京大学第三医院大外科副主任兼泌尿外科副主任，北京海淀医院泌尿外科主任，北京医学会泌尿外科分会委员，北京医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员，北京健促会泌尿外科分会副主任委员。
▍ 点评2
本例晚期前列腺癌患者治疗非常成功。初始内分泌治疗进展至mCRPC后，经过多线治疗OS超过6年。整个治疗过程中非常有借鉴意义的是当考虑阿比特龙治疗进展后，更换化疗，再次评估疾病稳定后重新选择阿比特龙治疗仍然有效。这给目前临床治疗选择带来新的思路。因为随着阿比特龙在晚期前列腺癌治疗地位的前移，将有越来越多的患者面临阿比特龙治疗后疾病进展带来的挑战。在国内现有治疗药物选择有限的情况下，对于初始内分泌治疗敏感的病人，如何考虑后续药物的排兵布阵，何时、何种人群应考虑阿比特龙的再使用会成为医生未来关注的治疗热点。
此外，在该患者确诊的2013年，阿比特龙的高危mHSPC适应证尚未在国内获批，因此治疗团队只能为其采用当时最符合临床诊疗规范的传统内分泌治疗。而LATITUDE等经典研究证实，高危/高瘤负荷mHSPC患者使用ADT+阿比特龙方案，进入mCRPC的时间可能会被进一步推迟，可能显著改善OS及影像学无进展生存等指标。假如这位患者在mHSPC阶段便使用了ADT+阿比特龙治疗方案，其治疗效果可能会更加理想。
专家简介
蒋葵教授
蒋葵，主任医师、教授、硕士研究生导师，大连医科大学附属第二医院肿瘤5科主任。中国医促会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会常委，中国临床肿瘤学会（CSCO）妇科肿瘤专家委员会委员、中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员，辽宁省医学会肿瘤学分会委员，辽宁省抗癌协会姑息与康复治疗专委会副主任委员，辽宁省生命科学学会泌尿肿瘤诊治与康复专业委员会常委，辽宁省生命科学老年肿瘤委员会常委。
参考文献
[1] James ND, et al. Survival with Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer in the "Docetaxel Era": Data from 917 Patients in the Control Arm of the STAMPEDE Trial (MRC PR08, CRUK/06/019). Eur Urol. 2015;67(6):1028-1038.
[2] Fizazi K, et al. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol. 2012;13(10):983-92.
[3] Ryan CJ, et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol. 2015; 16(2): 152-160
[4] Löffeler S, et al. "Natural course" of disease in patients with metastatic castrate-resistant prostate cancer: Survival and prognostic factors without life-prolonging treatment. Scand J Urol. 2015:1-6.
[5] Heidenreich A, et al. Castration-resistant prostate cancer: where we stand in 2013 and what urologists should know. Eur Urol. 2013;64(2):260-5.
[6] Fizazi K, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 May;20(5):686-700.
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