定期隨訪、密切監測加上動態調整的治療方式，是治療成功的關鍵。
病例一覽
▍病史簡介
61歲（2013年）男性患者，因“發現前列腺特異抗原（PSA）升高15天”前來就診。否認既往疾病史。
▍檢查結果
查體：前列腺II°肥大，質韌，中央溝變淺，右側葉可觸多枚質硬結節，無觸痛，肛門括約肌功能良好，退出指套無染血。
實驗室檢查：入院時PSA為29.32ng/ml。
彩超檢查：脂肪肝；前列腺增大，大小約51.9mm×59.8mm×47mm，內見大小約22.7mm×19.7mm不均質回聲區，形態欠規則，邊界欠清晰，內未見明顯血流信號。
全身骨ECT：全身骨骼顯影清晰，雙側肩關節，胸骨，雙側肋骨、脊柱、盆腔骨骼、四肢多處見異常放射性核素分佈濃聚，餘處骨未見異常放射性核素分佈濃聚和稀疏（圖1）。結論：多發骨轉移癌。
圖1 全身骨ECT檢查結果
（圖片來自謝慶鵬醫生的真實病例）
前列腺增強MRI：見圖2。
圖2 前列腺增強MRI檢查結果
（圖片來自謝慶鵬醫生的真實病例）
PET-CT：前列腺病變，糖代謝增高，符合前列腺癌；周身多發椎體脫氧葡萄糖（FDG）異常攝取，提示轉移傾向；左肺陳舊病變；餘視野未見異常放射性攝取。
病理結果：2013年4月行超聲引導下經直腸前列腺穿刺術，共8針，前列腺腺癌，Gleason評分：4+4=8。
▍初步診斷
前列腺癌多發骨轉移，cT4N0M1b。
第一階段
針對此轉移性高腫瘤負荷前列腺癌患者，首選最大限度雄激素阻斷（MAB）+唑來膦酸治療方案。自2013年4月啟動治療後，患者PSA及睪酮均於短時間內出現驟降，並長期維持在較低水平。但2015年後半年，PSA開始持續升高，至2016年4月已達7.74ng/ml（圖3）。這些結果提示治療失敗，患者由轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）進入轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）階段。
圖3 第一階段的PSA及睪酮曲線
（圖片來自謝慶鵬醫生的真實病例）
2016年4月的PET-CT等影像學檢查結果顯示患者無新發轉移灶。
第二階段
發現患者發生去勢抵抗後，第一階段治療方案已失效，迅速為其調整方案，引入雄激素剝奪治療（ADT）及新型內分泌治療（阿比特龍）。接下來的24個月，患者接受了ADT+阿比特龍+唑來膦酸治療。新的治療卓有成效，患者PSA及睪酮均顯著下降，病情緩解（圖4）。
圖4 第二階段的PSA及睪酮曲線
（圖片來自謝慶鵬醫生的真實病例）
第三階段
2018年5月的CT片顯示，患者疑似新發肝臟轉移（圖5）。
圖5 CT結果顯示疑似肝轉移
（圖片來自謝慶鵬醫生的真實病例）
此時患者PSA仍維持較低水平，睪酮維持去勢水平，考慮前列腺癌神經內分泌轉化可能，建議患者穿刺行肝臟、前列腺病理檢查，但遭拒絕。按照前列腺神經內分泌癌治療，暫停阿比特龍，維持ADT，並加用多西他賽聯合卡鉑化療，共6週期。治療後PSA及睪酮水平基本保持平穩（圖6）。
圖6 第三階段的PSA及睪酮曲線
（圖片來自謝慶鵬醫生的真實病例）
2018年10月，多種PET-CT結果提示前患者列腺癌復發，但肝臟病灶為陰性。為其進行前列腺二次穿刺並進行病理診斷，Gleason評分為4+5=9分。治療進入新的階段。
第四階段
排除肝臟轉移並確認前列腺癌復發後，為患者恢復了ADT+阿比特龍治療方案，PSA和睪酮水平穩中有降（圖7）。
圖7 第四階段的PSA及睪酮曲線
（圖片來自謝慶鵬醫生的真實病例）
第五階段
2019年2月，患者出現心絞痛症狀，因此將ADT更換為能夠降低心血管事件發生與死亡風險的促性腺激素釋放激素（GnRH）抑制劑地加瑞克，同時延續阿比特龍治療。PSA水平進一步下降（圖8）。
圖8 第五階段的PSA及睪酮曲線
（圖片來自謝慶鵬醫生的真實病例）
截至2019年5月，患者病情得到極大緩解，PSA及睪酮水平控制良好，身心狀態理想。
病例分析
本病例記錄了一位治療相當成功、病程超過6年且生存良好的轉移性前列腺癌患者。對於初診即發現轉移且存在高危因素的前列腺癌患者，預後通常不容樂觀，有研究顯示傳統內分泌治療高危mHSPC患者，中位無失敗生存（FFS）時間不足1年；2年FFS率隨PSA水平升高呈顯著下降趨勢。
儘管處在新型內分泌治療藥物原研阿比特龍尚未獲批高危mHSPC適應證的年代，在不可避免的病情進展來臨之前，該患者在傳統內分泌治療下依然幸運地維持了近3年激素敏感狀態。隨著患者發生去勢抵抗，傳統內分泌治療逐漸失效，治療方案亟需調整。否則，根據既往研究結果，患者此時很可能僅剩下約1年的生存期。
此時，治療團隊十分及時地為患者換上了ADT+阿比特龍治療。大量研究證實，阿比特龍能夠為mCRPC患者帶來更大的生存獲益，且越早開始治療獲益越顯著。例如COU-AA-301、COU-AA-302兩項研究顯示，未化療mCRPC患者接受阿比特龍治療能夠比化療後患者得到更大的生存獲益，中位總生存期（OS）可達34.7個月。本例患者啟動阿比特龍治療後，確實實現了PSA長期緩解。
由於懷疑發生前列腺癌肝轉移，患者曾於第三治療階段進行過6個週期的化療，隨後又恢復ADT+阿比特龍方案。根據COU-AA-301研究結果，化療後mCRPC患者接受阿比特龍依然有較顯著獲益，OS比安慰劑治療組明顯延長。直至2019年5月，患者依然堅持採用阿比特龍方案，PSA和睪酮均保持在較低水平，生活質量理想。
病例提供專家
謝慶鵬醫生
謝慶鵬，碩士，遼寧省腫瘤醫院泌尿外科主治醫師，遼寧省生命科學學會微創泌尿外科專業委員會委員，遼寧省抗癌協會泌尿生殖腫瘤青年委員會秘書。專注於泌尿系統腫瘤的診斷與治療的研究，參與多項課題研究。
專家點評
▍點評1
回顧性研究顯示，未接受任何延長生存治療的自然病程mCRPC患者，中位OS僅12.3個月；化療下mCRPC患者預期存活時間也不足19個月。本例患者確診時已屬於晚期前列腺癌，發生多處骨轉移，但在不斷調整且行之有效的治療下，生存超過6年，且維持著較好的生活質量，這在轉移性前列腺癌患者中是不多見的。該患者的治療成功，可以說對臨床醫生及廣大前列腺癌患者都有著極大的鼓舞和借鑑意義。
分析其治療經過，可以看出治療團隊通過密切監測PSA、睪酮及定期進行影像學複查，基本上抓住了患者病情發展變化中的每一個關鍵轉折點，並及時做出恰當的治療方案調整。例如，患者接受MAB+唑來膦酸治療失敗後，及時判斷出其已進入去勢抵抗狀態，併為其換用了指南推薦的mCRPC一線治療方案——ADT+阿比特龍，有效抑制了病情進展。這充分提示了病情監測和隨訪，特別是第一時間識別CRPC狀態對於指導治療的重要性。
專家簡介
黃毅教授
黃毅，主任醫師、教授、博士生導師，北京大學第三醫院大外科副主任兼泌尿外科副主任，北京海淀醫院泌尿外科主任，北京醫學會泌尿外科分會委員，北京醫學會泌尿外科分會腫瘤學組委員，北京健促會泌尿外科分會副主任委員。
▍ 點評2
本例晚期前列腺癌患者治療非常成功。初始內分泌治療進展至mCRPC後，經過多線治療OS超過6年。整個治療過程中非常有借鑑意義的是當考慮阿比特龍治療進展後，更換化療，再次評估疾病穩定後重新選擇阿比特龍治療仍然有效。這給目前臨床治療選擇帶來新的思路。因為隨著阿比特龍在晚期前列腺癌治療地位的前移，將有越來越多的患者面臨阿比特龍治療後疾病進展帶來的挑戰。在國內現有治療藥物選擇有限的情況下，對於初始內分泌治療敏感的病人，如何考慮後續藥物的排兵佈陣，何時、何種人群應考慮阿比特龍的再使用會成為醫生未來關注的治療熱點。
此外，在該患者確診的2013年，阿比特龍的高危mHSPC適應證尚未在國內獲批，因此治療團隊只能為其採用當時最符合臨床診療規範的傳統內分泌治療。而LATITUDE等經典研究證實，高危/高瘤負荷mHSPC患者使用ADT+阿比特龍方案，進入mCRPC的時間可能會被進一步推遲，可能顯著改善OS及影像學無進展生存等指標。假如這位患者在mHSPC階段便使用了ADT+阿比特龍治療方案，其治療效果可能會更加理想。
專家簡介
蔣葵教授
蔣葵，主任醫師、教授、碩士研究生導師，大連醫科大學附屬第二醫院腫瘤5科主任。中國醫促會腫瘤姑息治療與人文關懷分會常委，中國臨床腫瘤學會（CSCO）婦科腫瘤專家委員會委員、中國老年學和老年醫學學會腫瘤康復分會委員，遼寧省醫學會腫瘤學分會委員，遼寧省抗癌協會姑息與康復治療專委會副主任委員，遼寧省生命科學學會泌尿腫瘤診治與康復專業委員會常委，遼寧省生命科學老年腫瘤委員會常委。
參考文獻
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