肘关节作为人身体上一个使用率非常高的关节，在日常生活中也比较容易受伤，如治疗不当就会出现肘关节僵直、疼痛等后遗症。而肘关节恐怖三联征作为一种高能量损伤，它是由于上肢伸展位的纵向方向压缩和剪切暴力引起的，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，伤后更容易出现关节功能障碍。在2002年之前人们对于这种疾病并没有很清楚的认识，所以在这种疾病的诊断和治疗过程中也出现很多误区，而受伤后出现这种疾病的患者也大多承受着肘关节功能障碍带来的痛苦。也就在肘关节出现了恐怖这个词。
肘关节正常解剖
首先简单看一下肘关节的解剖：
•由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复关节。
• 关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。
• 尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘，有防止肘关节侧屈的作用。桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间。此外，在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环，包绕桡骨头。
• 4岁以下的幼儿，桡骨头发育不全，且环状韧带较松弛，故当肘关节伸直位牵拉前臂时，易发生桡骨头半脱位。
下面我们一起回顾一下这个疾病的发展。Hotchkiss 在 1996 年首次提出将肘关节脱位合并桡骨头骨折、尺骨冠突骨折称为肘关节恐怖三联症。2002年Ring等和Pugh等对这一损伤类型做了详细报导，探讨了其治疗方法和预后效果。肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，高处坠落和车祸是常见原因。
伤后肘关节正位片
伤后肘关节侧位片
肘关节复位后CT表现
肘关节的软组织损伤程度对于患者肘关节功能恢复和预后都有非常高的评估价值。所以在治疗过程中进一步一个肘关节软组织损伤评估也是非常有必要的，我们一般选择肘关节的MR检查作为一个影像评估。
•I 型软组织损伤为肘关节外侧韧带损伤，但肘关节内侧韧带完好未损伤；肘关节外侧韧带从肱骨外上髁起点撕裂或断裂，同时伴有伸肌腱和后侧关节囊损伤断裂。
•II 型软组织损伤则为：肘关节外侧韧带复合体损伤合并肘关节内侧韧带损伤，但肘关节内侧韧带保持完整。
•III 型软组织损伤为肘关节外侧韧带复合体完全损伤合并肘关节内侧韧带体部断裂或从肱骨内上髁撕裂；有些时候，旋前屈肌群会在肌腱腱肉交接处断裂，有部分软组织附着在肱骨内上髁。
随着这种疾病的认识深入，人们在肘关节恐怖三联征的诊治过程中引入了四柱理论。
•将肘关节结构性稳定系统称为肘关节的稳定环, 并将其分为内、 外、 前、 后四个柱。
•内侧柱由肱骨内侧髁、 冠突和尺侧副韧带组成
•,外侧柱由肱骨外侧髁、桡骨头、 外侧副韧带复合体组成
•前柱由冠突、 前关节囊和肱肌组成,
•后柱由尺骨鹰嘴、 后关节囊和肱三头肌组成。
• 其中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定。
•O'Driscoll认为, 维持肱尺关节的稳定须具备三个条件: 完整的关节面、 完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。
肘关节恐怖三联征之桡骨头骨折
桡骨头骨折的分型：
Manson分型
•I型：骨折无移位。
•II型：骨折有分离移位。骨折块有大小，有 时小骨折块嵌入关节间隙或游离于肱桡关节外侧缘。
•III型：桡骨头粉碎性骨折。桡骨头呈粉碎状，移位或无移位。
•IV型：桡骨小头骨折并肘关节脱位。
Schatzker-Tile分型
•I型：楔形骨折。
•II型：嵌压骨折。
•III型：粉碎性骨折。
Hotchkiss分型
•I型：移位小。
•II型：移位＞2mm，可合并机械阻挡，比边缘性骨折严重。
•III型：粉碎性骨折合并机械阻挡，复位困难。
Bakalim分型
•Ⅰ型：桡骨头纵向骨折，关节面无移位。
•Ⅱ型：桡骨头纵向骨折，关节面有分离。
•Ⅲ型：桡骨头纵向多骨折线，关节面有或者无分离。
•Ⅳ型：桡骨颈骨折，桡骨头无移位。
•Ⅴ型：桡骨颈骨折，桡骨头有移位。
肘关节恐怖三联征之二尺骨冠突骨折：
尺骨冠突骨折分型
•伸直型：跌倒时肘关节处于伸直位，为了维持关节的稳定，前方肱肌强力收缩，造成尺骨冠状突骨折，骨折多靠尖部且以外侧撕脱为主，骨块相对较小，可进入关节腔。
•2 屈曲型：屈肘位跌倒手掌着地，力量上传，使冠状突撞击肱骨滑车引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑车撞击冠状突引起骨折。骨块较大，常合并肘脱位或鹰嘴骨折。
在之前，人们对于这种疾病的认识比较表浅，一般会把它和普通的肘关节脱位治疗一视同仁，导致了很多的并发症出现。目前随着对于这种疾病的认识逐步了解，更多的采用手术治疗去恢复肘关节的正常解剖结构，恢复肘关节的稳定性，尽量的避免肘关节恐怖三联征治疗后出现的关节强直等后遗症。
下面和大家分享以下我处理这种疾病的手术入路及步骤：
•1. 手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。
•2. 首先通过外侧入路处理桡骨头骨折，优先选择进行内固定而非桡骨头置换。
•3. 然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。
•4. 接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口（图 2A），通过过顶入路显露尺骨冠突骨折，劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。复位尺骨冠突骨折块以后，使用 3.0mm 直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的 T 型支持钢板进行固定。
•5. 当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。
•6. 评估肘关节稳定性。前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸 20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。
•7. 如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。
•8. 评估肘关节外翻稳定性。如果存在不稳，或术前 MRI 显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。对 III 型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的 II 型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带，肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。
•9. 逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。
随着我国医学水平的进步，人们对于更多的疾病的认识也越来越深入和广泛，也使得更的的疾病得到规范的诊治。就比如这个肘关节恐怖三联征变得也不再难么的恐怖。
非常感谢您的阅读，以上仅仅是我个人在治疗过程中总结一点小的经验分享，不足之处请诸位大咖多多批评指正。我会不断分享各种医学健康知识，希望拥有健康体魄的你记得关注我哦！
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