张之瀛大夫
一般来说，高血压患者在服药后，血压大都能得到稳定控制。但也有些患者，降压药吃了不少，但血压就是降不下来，这该怎么办呢？
我们先来看看，血压降不下来的几个原因。
（1）降压药吃对了吗？
降压药种类很多，患者应根据自身病情在医生指导下，选择合适的降压药。总之，选择降压药要坚持个体化原则，如果降压药不适合自身病情，就有可能出现血压波动较大、降不下来的情况。
（2）降压药坚持吃了吗？
降压药是要长期吃的，很多患者吃了药，血压有所下降，就停药不吃，等到血压高了再吃药。如此反复，会使血液经常波动，不仅容易引发并发症，还会导致血压越来越难降。
（3）生活方式管理好了吗？
高血压的控制与生活方式的管理有极大关系。如果只吃降压药，而不进行生活管理，那即便降压药有很好的效果，也很难平稳控制好血压。
（4）是继发性高血压吗？
一些疾病也会并发高血压，如果找不到病因对症治疗，只进行降压可能没有明显效果。所以，存在血压难以降下来的情况时，可以去医院做个全面检查。
如果以上这些问题都不存在，可能属于难治性高血压。难治性高血压的控制与治疗，是需要医生针对患者病情特点来调整用药方案的，通常需要多种药物联合使用，来起到降压作用。
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很多高血压患者都存在这样的疑惑，为什么降压药吃了不少，也患了不少，但降压效果都不不够好，甚至连140/90的达标值都达不到呢？对于出现这样情况的朋友，不同的情况，应对调理血压的方法也各有不同，很难说的详尽，现在就能想到的几种情况和大家探讨一下吧。
有些中青年的高血压朋友，血压情况是高压不怎么高甚至不超标，但低压相对偏高，吃了多种降压药，低压就是下不来，出现这样的情况，首先应该考虑加强生活控制。高血压的控制，从来都是生活方式干预+合理用药，才能够达到好的效果。比如说有肥胖、体重严重超标的情况，但就是不愿意减肥，饮食上也不注意控制，仍然坚持重口味，暴饮暴食，也不加强运动，烟酒不忌，这样下来，即使服药，也往往达不到好的降压效果。
对于这种情况的朋友，还有一点要特别注意，那就是保持良好平和的心态。中青年朋友，往往上有老下有小，工作压力生活压力都大，长期的紧张、焦虑等不良情绪，会影响人体自主神经对于血压的调节，导致低压升高而且不容易降下来的现象发生，如果您存在低压高，服用相关降压药却低压下不来的情况，不妨先从精神和心情方面调理一下，保持平和、乐观的心态，客服焦虑紧张，是有效降低低压的重要方面。
还有一些朋友，降压药吃了不少，也换了不少种，但是血压却仍然控制的不够理想，对于这种情况，还应该考虑用药是否合理的问题。想要控制好血压，了解自身的血压情况，摸清血压波动的高峰期，选择好用药时间，根据高血压情况，选择合适类型的降压药，都是加强血压控制，加大血压达标几率的好方法。
有的朋友担心长期服药的不良反应，于是本来应该吃一片的药，非得坚持吃半片，这就属于用药剂量不足造成的血压控制不良；有的朋友担心长期用药的副反应，每天一次的药物，非得隔天一次服用，这就属于不按时用药造成的血压控制不良；有的朋友又夜间高血压的问题，却坚持早晨服药，这种情况下，可能换成晚间服药，就能更好的控制血压平稳。类似这样的用药依从性的不好的问题和例子还有很多，总之，想要控制好血压，不能想当然，用药剂量、服药时间、服药次数都都应该严格遵医嘱，只有这样才算是真正的合理用药降血压。
对于服用两种降压药联用的朋友，也不建议自行选择用药，降压药的联合应用，对于服用单种药物血压控制不良的朋友，是提高血压控制程度和控制达标率的好办法，但联合用药也要注意药物联用的合理性和协同性，比如如果选择地平类药物+沙坦类药物或普利类药物联用，就是很好的组合，而如果选择沙坦+普利的组合，就是不好的选择，具体如何选择联用药物，还是要根据身体具体情况，经过医生评估后，确定选择哪两种或三种降压药联合用药。
如果已经选择了2种或3种药物联用，药物的用药方案中也已经添加了利尿剂，药物的用药剂量也已经达到了较高剂量的情况下，就应该考虑“难治性”高血压的问题了。
首先对于“难治性高血压”，不应该自己定义，并不是换服了多种降压药，血压没有降下来，就叫难治性高血压，而是应该经过临床医生的评估来确认是否属于难治性高血压的情况。对于难治性高血压患者，一方面在加强生活控制的同时，也要注意睡眠情况，通常情况下，对于难治性高血压的患者，建议每天睡眠时间应不少于6小时。
除了生活控制，也应该考虑用药方案中利尿剂的应用，不但要用上利尿剂，而且要用到合理的剂量，如果增加利尿剂的用药方案仍然无法控制血压达标，可以经过医生评估后，加服低剂量的螺内酯，研究发现，在已经联合应用3种降压药的基础上，对于难治性高血压患者加服螺内酯（平均25mg日剂量），可以显著提高难治性高血压的血压达标率。
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首先，血压只是从扩张血管、加快血液流速等方面控制血压，不是从根本上治疗。降压不能超之过急，应平稳，缓慢的降压最好，一般用药2--4周血压才能慢慢维持在正常水平，所以吃药时，不能因为今天效果不好就停止服药。
同时高血压药也具有一定的耐药性，如果感觉效果不太好了，一定要让大夫知道更换药物。另外，服药后血压稳定后，自己不能随意增减用量，或者停药。
总之，降压药只是维持血压不是从根本上调理，所以一定要遵医嘱。
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问题中提到的这种情况，极有可能是难治性高血压，又称顽固性高血压。这种情况在临床上并不少见，有统计显示难治性高血压占高血压的5%~30%，也是临床工作中比较棘手的一种情况。具体如何处理应该从以下两个方面看。
①改善生活方式
改善生活方式是所有高血压患者都需要做的，比如说清淡饮食、增加运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒。但是，对于难治性高血压患者来说，我还是要特别提出要注意少吃盐，每日食盐量应该<6 g/d，以尿钠排泄显示为每24 h 尿钠应该小于100 nmol/d。
难治性高血压多使用3种及3种以上降压药，一般采用地平类降压药+利尿剂+沙坦或者普利类降压药的经典方案，实在不行有些情况还可以加用小剂量醛固酮拮抗剂( 螺内酯20~40mg/d) 。对于夜间血压增高的患者，指出可在睡前再服用一次降压药，比较好的推荐是普利或者沙坦类降压药。
总之，大家应该重视自己的血压，尤其是使用降压药效果不好的情况下。
张之瀛大夫
高血压是中老年人常见的心血管疾病。由于高血压是导致脑卒中、心肌梗死的主要危险因素，故诊断高血压以后，应据病情制定合理的降压方案，将血压控制在目标范围，以降低心血管事件风险。但部分患者降压药服用了不少，血压却依然居高不下，怎么办呢？接下来，医学莘将为您解析。
若降压药选择合理、药物足量、规律服药、改变了不良生活方式，高血压患者血压基本可控制在目标范围。若血压长期不达标，最常见的原因为未规律服药。降压药的半衰期有长有短，从数小时至数十小时不等，不同的降压药，每日服药次数不一样，部分药物每日服用一次即可，如氨氯地平、替米沙坦、贝那普利等；部分药物每日需要服药两次，如硝苯地平缓释片II等。只有24小时皆有降压药物覆盖，血压才会控制在目标范围。因此，血压不达标，应注意服药次数是否足够。其次，应注意药物是否足量，不能擅自增减剂量，药物剂量不足，降压强度不够，也会影响降压效果。
高血压的治疗为综合治疗，在服用降压药的同时，应改变不良生活方式，否则血压依然较难达标。应注意是否存在高盐饮食、体型是否肥胖、是否大量酗酒、长期熬夜等，若存在这些不良生活方式，同时血压未达标，则应积极改变不良生活方式，配合规律服药，血压达标率会更高。其次，应注意是否使用了拮抗降压的药物，如甘草片、麻黄、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、避孕药等，这些药物可减弱降压药的疗效，使降压效果大打折扣。
若均排除了上述因素，应考虑联合降压：使用一种降压药的患者，可再增加一种降压药，双药降血压，如地平+普利/沙坦，利尿剂+普利/沙坦，地平+利尿剂，地平+β受阻阻滞剂（如美托洛尔等）；双药降血压数月，血压依然不达标，应排除是否存在继发性高血压，如肾实质性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤等；若无继发性高血压，应考虑三药联合降压，三药联合降压的组合为普利/沙坦+地平+利尿剂；三药联合降压数月，血压依然不达标，可在三药的基础山，再增加一种降压药，如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等，直至血压达标。
综上，使用多种药物降压，血压依然不达标，应考虑是否遵医嘱规律服药、药物剂量是否足够、是否改变了不良生活方式、是否使用了拮抗降压的药物；若无这些因素，应排除是否存在继发性高血压；若无继发性高血压，可依次增加降压药，多药联合降压。但需要注意的是，药物治疗方案的调整，应在专科医师的指导下调整，禁擅自调药。
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医学莘
信西医可加大用量，不是有句话叫治病在于量吗？中药在于平肝化瘀通便，辅以温补肾阳。
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有不少高血压的患者来到徐医生的门诊，说自己吃的降压药物效果不好，血压降不下来，要换药吃。
徐医生归纳了一下，这些患者血压降不下来的原因主要有以下几点。
1.基础血压水平较高，需要联合用药才能把血压降下来。如果您的血压＞160/100或者比目标血压高20/10，往往需要服用两种或以上的降压药物。有的患者服用一种药物，血压降不下来，就换另一种药，结果换了几种药，血压都降不下来。
2.不良的生活习惯没有改。我们讲高血压的治疗包括生活方式改善和药物治疗两架马车，缺一不可。一边吃着药，一边继续胡吃海喝、抽烟喝酒、也不运动，血压当然不容易降下来。据我国最新调查数据，引起我国高血压的两大主要危险因素就是高盐摄入和肥胖。
3.没有吃对药。徐医生遇到一位30+男性高血压患者，血压升高140/100左右，吃了厄贝沙坦血压降不下来，换了氨氯地平，血压还是降不下来，来找到徐医生，经问诊和检查发现，这位患者平时工作压力较大，心率偏快，86次/分，于是徐医生把他的降压药调整为倍他乐克，建议观察血压一周，一周后患者满心欢喜的来了：“徐医生，我的血压降下来了，120/80，心跳也很好，每分钟70次。” 徐医生举这个例子的目的是想告诉大家，要选择适合你的降压药物，才有利于血压的控制。
4.难治性高血压。确实有部分患者用了四五种降压药（其中一种降压药是利尿剂），血压还是不能降到正常，我们称之为顽固性高血压。其中的原因要去寻找一下有没有继发性高血压的可能。徐医生有一位60多岁的高血压患者，就属于难治性高血压，最后徐医生发现这位患者存在严重的“肾动脉狭窄”，于是在肾动脉植入了一个支架，后来这位患者血压就控制很好了。
5.伴有肾功能异常的患者。高血压患者容易出现肾功能异常，肾功能异常又会使血压进一步升高，二者形成恶性循环，因此伴有肾功能异常的患者血压较难控制，而且当肾功能衰竭到一定程度，沙坦类和普利类降压药还不能使用，更是增加了治疗的难度。
总之，高血压越早治疗、越早达标，没有出现靶器官损害，预后都会是很好的。
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心血管徐医生
认清高血压的本质，才能知道该怎么办。
【血压的意义】
通常说血压是指动脉血压，动脉血压的作用是推动血液进入微小血管、毛细血管网，以供应组织细胞营养。血压的动力来自心脏搏动射血进入动脉，心脏收缩射血时产生一个血压高值，称收缩压，心脏舒张时血压下降，出现血压低值称舒张压。
高血压的本质原因在于元气亏虚，气血运行不良，大脑供血不足，机体为了保证重要的生命器官——脑的机能而做的自身调节反应。血压升高影响全身，相关的症状多种多样，都与元气亏虚，气血运行不良、脑供血不足有关。血压升高，说明气血运行和脑供血出了问题，解决气血运行不良和脑供血不足，才能达到真正治疗高血压的效果。
