最近小編在網上看到了一個理賠案例，一男子為了省錢沒有去離家很近的三甲醫院就醫，而是跑到了離家很遠的二甲醫院就醫，誰知申請理賠時保險公司以未在指定醫院就診拒賠了，未在指定醫院就診保險會賠嗎？保險公司為什麼要對醫院進行限制？感興趣的朋友一起來看看！
一、案例詳情
30歲的何某在2018年2月份的時候前往銀行向家人匯款時，被業務員推銷購買了一份人身意外險，附加了保額為1萬元的意外醫療險。
投保5個月後，何某意外受傷，受傷時附近有一家三甲醫院，何某考慮到費用問題去了離家稍微遠一點的二甲醫院就醫，住院期間總花費3萬元。
出院後，何某想起自己購買的意外險附加有意外醫療險，於是向保險公司申請理賠，然而在理賠申請發出後，卻收到了保險公司的拒賠通知。拒賠理由是何某就診的醫院不在保險的保障範圍內。雙方經過多次溝通無果，何某遂將保險公司告上法院。
二、案例分析
庭審中，保險公司辯稱，何某所購買的保險合同中，對醫療機構的範圍有明確約定，而何某就診的醫院並不在約定範圍內，因此不能理賠。《保險法》有規定，被保險人未在合同約定的醫院就診的話，保險公司有權利拒絕賠付，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。
何某在意外受傷後，沒有選擇離家很近的三甲醫院就診，而是選擇離家有3個小時距離的二甲醫院就醫，可見當時的情況並不屬於緊急情況，因此保險公司請求法院參照相關法律法規來辦理案例，支持拒賠。令保險公司意外的是，法院最終給出的判決結果是，保險公司必須賠付何某1萬元的理賠款。
保險公司拒賠的理賠明明很合理，為什麼最後還是要賠付？
原來是因為何某購買保險的地點在銀行，由於業務員在辦理的過程中比較著急，漏掉了最重要的一項，何某並未在保單上簽字署名，僅繳納了保費，法院認為保單上沒有簽字說明保險人並未向何某明確說明合同免責條款的內容，未盡如實告知義務，該免責條款喪失效力。
很多人在購買保險的時候，不會認真查看保險合同，認為只要投保後發生的任何醫療費用，都能通過保險來理賠。實際上，在保險合同中，對於患者就醫的範圍是有明確規定的，大部分醫療險對醫院限制為二級或二級以的公立醫院，我們經常去的那種康復中心、診所都不在醫療險的理賠範圍內。
一般情況下，商業保險也有指定的就診醫院，如果被保險人未在指定醫院就診，是直接不予理賠的。
案例中，何某就是因為選擇的醫院不在合同約定範圍內，因此與保險公司產生了理賠糾紛，雖然何某為了節省就醫成本選擇了離家比較遠的醫院看病，但保險理賠完全是按照合同來的，合同規定哪些醫院可以理賠，哪些醫院不能理賠，要想拿到理賠款需要在保險指定的醫院就診。
說到指定的就診醫院，國家衛生管理部門把醫院分為三個等級，其中一、二級醫院又分為甲、乙、丙三等，三級醫院分為特、甲、乙、丙四等。一級醫院是基層醫院和保健中心，直接向社區群眾提供預防、治療、保健和康復服務。二級醫院是向多個社區提供綜合醫療衛生服務，並承擔某些教學和科研任務。三級醫院屬於級別比較高一點的醫院，向多個地區提供高水平專科性醫療衛生服務、執行高等教育和科研任務。
很多大型醫院會在顯眼的地方標出自己屬於哪個等級，消費者進入醫院第一眼就能看到。如果不知道自己所在的醫院是什麼等級，可以提前打電話進行詢問，以免因為就診醫院不符合要求，導致理賠被拒。
有些朋友會擔心，自己買的保險產品不同，對醫療機構的要求不一樣，此時應該怎麼辦？買了保險一定要看投保須知、保障內容、免責條款，保險合同中對於就診的醫院能不能賠，都會寫的清清楚楚。只要是國家規定的額二級或二級以上醫院保險都是可以賠付的，但康復醫院、精神、護理、療養、戒酒、戒毒等醫療機構一般都不在理賠範圍以內。
一般來說，保險產品的適用條款和投保須知，可以在保險公司的官方網站或第三方平臺上找到，可以看到保單對指定醫療機構的要求。如果你覺得太麻煩，可以致電保險客服進行詢問。此外，我們還需要注意一些特殊的醫療機構限制條款，比如是否除外某些地區、某些特定醫院。
四、保險公司為什麼要對醫院進行限制？
保險公司這樣做的主要原因是確保被保險人獲得合理的醫療服務，並有效控制醫療費用風險。保監會規定，保險公司在確定保險產品定點醫院時，應當遵循方便投保人、合理管理醫療費用的原則，做好對投保人和被保險人的宣傳和解釋工作，引導其合理利用醫療資源，節約醫療費用。
簡而言之，就是選擇醫療服務質量高、管理先進、成本合理的醫院作為承包服務機構，形成定點醫院網絡，確保醫療資源能夠得到最大化的利用。另外級別高一點的醫院，老百姓比較認可信譽相對來說也比較好，也能讓保險公司獲得良好的外界認可。
寫在最後
案例中的何某雖然遭到了保險公司的拒賠，好在法院查出了事情的真相，使得案件有一個好的結尾，雖然何某拿到手的錢不多，但也說明了法院很大程度上都會向著消費者，維護消費者的合法權益。
最後小編再次囉嗦一下，投保前建議先看清楚合同約定，瞭解商業保險的指定醫院範圍，是否對醫院的等級、醫院的性質（公立還是私立）有要求，這樣才能更好地享受醫療服務，減少理賠糾紛的發生。
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