今天一個外地的醫生，諮詢小編一個病例，小編帶著疑惑，向白文佩教授帶領的進修醫生學習群請教。
來自全國各地曾經在白教授這裡學習過的大夫對此展開了討論。
病史
患者50歲，乳腺增生伴纖維瘤30年，嚴重痛經35年，月經週期基本正常，六年前發現多發性子宮肌瘤，幾年來肌瘤大小變化不大，三年前月經量突然增多，今年春天開始貧血，現在血紅蛋白是104g/L。
近三月月經期延長，最長20天左右，連續兩個月隔幾天就來一次月經，量很多，醫生建議子宮全切。
甲亢近十年，去年做了碘131，現在是終生甲減，每天需要補充甲狀腺素，近三年已有更年期關節痛，多汗，潮熱等症狀，沒有別的疾病。想諮詢這種情況下做手術時是否需要切除卵巢。
輔助檢查結果：2018年04月06日江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）彩超報告：子宮上下徑111mm，前後徑64mm,左右徑76mm，內膜厚3.6mm。肌層增厚，回聲增粗紊亂，見多個低迴聲團，左側壁38*31*34mm,向外突出，後壁34*20*26mm，右後壁29*22*28mm，壓迫內膜，前壁近宮底30*23*25mm,前壁18*12mm及18*13mm,壓迫內膜，餘直徑小於18mm。右卵巢未顯示，左卵巢大小22*15mm,內未見明顯異常。
2018年12月03日江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）彩超報告：子宮上下徑110mm，前後徑69mm,左右徑88mm，宮腔分離4.5mm,內膜厚4.0mm。肌層增厚，回聲增粗紊亂，見多個低迴聲團，左側壁39*29*31mm,向外突出，後壁32*22*29mm，宮底部33*25*26mm，左側壁見31*24*26mm，壓迫內膜，餘直徑小於30mm。右卵巢大小24*13mm,內未見明顯異常回聲，左卵巢大小20*12mm,內未見明顯異常。
2017年08月02日血常規提示HGB 131g/L。
2018年12月02日複查血常規HGB 104g/L,血象正常。
（目前無性激素檢查、腫瘤標記物檢查等結果）
【病例討論】
王醫生：建議先行宮腔鏡看下內膜情況。
李醫生1：患者應該增加卵巢功能測定，子宮對盆底的作用是，不可忽視的，如果卵巢功能衰退可以行絕經治療，不必要切除子宮。
楊醫生：除了性激素六項、腫瘤標記物，子宮內膜檢查，還應增加宮頸癌篩查，全面評估後決定下一步治療方案。
毛醫生：完善相關檢查後，先做宮腔鏡排除子宮內膜病變後，可以帶曼月樂環，或者打幾針諾雷得到絕經，切子宮可以暫不考慮。
李醫生2：根據患者症狀，體徵，輔助檢查，考慮子宮腺肌病合併子宮肌瘤，圍絕經期綜合徵，伴有貧血，合併甲減。兩個方案給患者選擇，首先完善檢查後，第一，可以注射GnRH-a，3-6針糾正貧血，誘導絕經。第二，行宮腔鏡檢查，可切除凸向宮腔的1型或2型黏膜下肌瘤，糾正貧血，同時放置曼月樂環減緩痛經。
孫醫生：患者超聲提示子宮偏大，直接放置曼月樂可能會出現節育環下移或者從宮腔直接掉出。
李醫生2：是的，有這個風險，宮腔如果大於10cm，可以先注射3針 GnRH-a再放置最好。
李醫生3：徵求患者的意見很重要，講清楚各個方案的利弊，隨診滿意可行曼月樂方案，隨診不滿意建議全子宮切除，可以保留卵巢。
孫醫生：我覺得保守的治療方法是不是可以這樣？宮腔鏡診刮明確內膜病理+GnRH-治療6針+複查B超和性激素六項決定是否放置曼月樂。
周醫生補充：病人的需求以及病員的經濟狀況甚至隨訪條件需要考慮（患者有時候就診的目的是為了花更少的錢解決症狀，她50多歲了，無生育要求，如果她打諾雷德（自費，費用高，需要連續打6個月），宮腔鏡手術費，曼月樂環（自費）），比如邊遠山區經濟條件差，隨訪困難的患者，保守治療困難者，行宮腔鏡檢查明確病理後可行手術治療。
王醫生2：如果評估子宮內膜除外癌和非典，宮腔不是非常寬大，可以直接上曼月樂。
毛醫生：如果是個農村人是可以考慮直接切除子宮的方案，但是切子宮前是否也需要先排除子宮內膜的病變？如果採用不切除子宮的治療方案，壓迫內膜的肌瘤要剔除嗎？求教。
孫醫生：從患者病史看，卵巢功能障礙是影響月經的主要原因，是否需要剔除肌瘤，可行宮腔鏡評估後再行決斷。
經過激烈討論後
【白文佩教授總結髮言如下】
①結合病史及大家討論意見，首先建議再完善病史，這是一個50歲女性，有多年痛經史，那需要注意近年來痛經是否有進行性加重，或者逐漸減輕,若是減輕提示卵巢功能開始減退，若是加重說明腺肌病有進展。
②患者有異常子宮出血病史，不管卵巢功能如何，宮腔鏡下的診刮明確內膜狀況是必須的。
③關於是否剔除肌瘤，需要超聲再仔細評估壓迫內膜的程度，有些時候壓迫內膜其實只是臨近內膜，內膜略有變形，若2型肌瘤都未達到，那宮腔鏡下剔除肌瘤可能性不大。
④需要關注非經期及不出血的時候CA125情況，CA125越高，保守治療可能性越低，尤其是CA125值在100以上甚至200以上，那麼保守治療希望就非常小。
⑤甲狀腺功能情況，患者有甲狀腺病史，目前甲狀腺功能如何，跟更年期症狀有沒有混淆也非常重要。
⑥宮頸細胞學的檢查是有必要的，性激素檢查對卵巢功能評估也非常重要，對於未來疾病的走向與治療方案的制定有重要意義，包括血生化檢查對後續治療都是相關的。
⑦最後這份病例婦科查體缺如，婦科查體非常重要，查體幫我們獲得更多信息，評估子宮、附件大小，有無壓痛及包塊質地，通過這些發現是否有宮頸病變、炎症，患者有嚴重痛經，通過查體可以發現盆腔是否有子宮內膜異位症，甚至盆腔深部的子宮內膜異位症，這些可能直接影響治療方案。
⑧從超聲結果看患者子宮現在在10周到11周之間，比較傾向於手術切除子宮的方案，有宮腔分離（宮腔積血可能，提示做宮腔鏡的重要性），子宮腺肌病合併肌瘤診斷比較明確，合併嚴重痛經，其實比較傾向於切子宮。
⑨診斷與鑑別診斷特別重要，尤其是炎症（也有出血和疼痛）、宮頸疾病（進一步做宮頸細胞學檢查）、盆腔子宮內膜異位症或DIE。
通過完善病史、仔細的婦科查體加上必要的輔助檢查可以對患者有全面的評估，可以幫助我們明確診斷和鑑別診斷，比如妊娠相關疾病、炎症等。
這些對未來的決策都起著至關重要的作用，許多小問題加在一起，也許會促成我們做一個大的決定，比如全子宮+雙附件切除。
關於保守治療，因為患者已接近絕經，經過全面的評估，除外宮頸與內膜病變，跟患者密切溝通後，可以考慮先注射GnRH-a後帶曼月樂環，由於患者出血量大，痛經嚴重，超聲下提示宮腔變形，不建議直接帶曼月樂環。
患者50歲，已超過平均絕經年齡，也許注射GnRH-a以後直接到絕經狀態，症狀明顯緩解也不無可能，但期間需要密切隨訪，複查激素水平、超聲，這些都是可以商榷的。
【最後.....】
楊醫生：感謝白老師的點評與總結，感謝小夥伴們的討論，受益匪淺，收穫多多。
盧醫生：東西南北中跨時間跨地域的討論，不面對面，一夜間就完成了，還可獲得白老師親自總結點評，感謝白老師搭橋這麼好的平臺。大家都從中獲益成長。不管身在何方心都在一起，向為他人健康悄悄付出自已愛的夥伴們點贊！
毛醫生：自己思考，大家討論，白老師點評，受益匪淺！
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