2019年4月24日2時34分，位於烏蘭察布市卓資縣旗下營工業園區的內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司氯乙烯氣櫃洩漏擴散至電石冷卻車間，遇火源發生燃爆，造成4人死亡、3人重傷、33人輕傷，截至2019年8月20日，直接經濟損失4154萬元，所有受傷人員均已出院。
事故調查組認定，事故直接原因是，事故發生當晚風力達到7級，由於事故現場無氣象監測資料，受地形影響，狹管效應可能導致事故現場產生8級以上大風，由於強大的風力，以及未按照相關規定內容進行全面檢修，事發前氯乙烯氣櫃卡頓、傾斜，開始洩漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒有及時發現氣櫃卡頓，仍然按照常規操作方式調大壓縮機迴流，進入氣櫃的氣量加大，加之調大過快，氯乙烯衝破環形水封洩漏，向低窪處擴散，遇火源發生燃爆。
事故調查組提出對22名有關責任人員和責任單位的處理意見。其中，東興化工公司總經理楊四東、總經理助理兼生產指揮中心主任楊師有、分管安全生產副總經理黃武等5人對事故發生負有重要領導責任及管理責任，建議烏蘭察布市公安部門根據管轄權限進行立案偵查；東興化工公司董事長趙永生、安全環保部部長李志福等9人負有管理責任，建議由烏蘭察布市應急管理局對其分別給予9.85萬、9900元、8900元、7900元、6900元行政處罰；烏蘭察布市應急管理局副局長郭全勝、危化科科長楊繼芳等6人建議給予記過處分、警告處分；建議烏蘭察布市對市應急管理局局長韓越飛予以通報批評；建議自治區紀委監委對卓資縣委書記王曉軍、縣長李英進行誡勉談話。調查組還建議給予東興化工公司、北京國信安科技術有限公司等3家事故責任單位行政處罰。
公安部門立案偵查人員名單：
1.楊四東，中共黨員，總經理，公司安全生產第一責任人，未認真履行主要負責人在安全生產工作方面的法定職責，安全生產投入不足，對事故發生負有重要領導責任。
2.楊師有，總經理助理兼生產指揮中心主任，分管公司生產、工藝、設備，公司級重大危險源責任人。未認真組織開展隱患排查，對氯乙烯氣櫃未按照《氣櫃維護檢修規程》（SHS 01036-2004）第2.1條、第2.2.2 條規定及《內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司氯乙烯氣櫃檢修維護規程》規定內容進行全面檢維修失察，安全風險辨識不到位，負有重要領導責任。
3.黃武，中共黨員，副總經理，分管公司安全生產，安全生產履職不到位，未有效督促全公司開展安全風險辨識防控、隱患排查治理，未認真組織開展吸取河北張家口盛華化工“11·28”重大爆燃事故經驗教訓，對氯乙烯氣櫃投用6年未進行全面檢維修失察，負有重要領導責任。
4.李常華，聚氯乙烯車間主任，車間級重大危險源責任人。未認真組織開展聚氯乙烯車間安全風險防控、隱患排查治理，未認真組織開展對氣櫃進行全面檢維修，對氯乙烯工序崗位員工操作規程、異常工況下應急處置培訓不到位，負有重要管理責任。
5.李林，聚氯乙烯車間氯乙烯工序班組長（車間值長），班組級重大危險源責任人，不清楚氯乙烯氣櫃是否為重大危險源、採取了哪些安全監控措施，未有效開展氯乙烯氣櫃隱患排查，未督促指導精餾崗位DCS主操在氣櫃相關控制參數發生異常後進行全面認真分析，僅採用常規操作方法，調大壓縮機迴流，加劇事故發生，負有重要管理責任。
此外，針對該事故，調查組從切實加強危險化學品建設項目源頭管控、全面開展危險化學品企業安全評估等8個方面，給出事故防範措施及建議。
附：內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司
“4·24”較大生產安全事故調查報告（全文）
事故發生後，自治區黨委、政府高度重視，李紀恆書記、布小林主席等自治區領導同志作出批示指示，到醫院看望慰問受傷人員和家屬，並趕赴現場指導應急救援和善後處置工作。國家應急管理部、生態環境部及自治區公安廳、應急管理廳、生態環境廳、消防救援總隊等部門派出工作組，現場指導參與應急救援、風險處置和環境監測等工作。事發當日，烏蘭察布市緊急啟動了危險化學品事故災難專項預案和環境監測應急預案，及時成立了以市委書記任總指揮、市長任副總指揮的事故處置救援現場指揮部，下設綜合協調、現場應急處置、醫療救治、環境監測、善後處置、事故調查等9個專項組，並緊急調集危化事故應急專家組指導處置工作。
2019年4月27日，按照國務院安委會對此次事故提級調查的要求，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，自治區人民政府成立了以自治區應急管理廳副廳長徐能火任組長、自治區應急管理廳、公安廳、生態環境廳、市場監管局、總工會、烏蘭察布市人民政府等有關單位人員組成的“內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司‘4·24’較大生產安全事故調查組”（以下簡稱事故調查組），同時邀請自治區紀委監委有關人員參加，並聘請了行業專家參與事故調查工作。事故調查組下設技術組、管理組、責任追究組、救援評估組、綜合組等5個小組，對事故開展全面調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、檢測鑑定和專家分析論證，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故發生原因及暴露出的突出問題提出了事故防範措施建議。
一、事故單位情況
內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司（以下簡稱東興化工公司）住所為內蒙古自治區烏蘭察布市卓資縣旗下營鎮工業園區，成立於2010年11月5日，佔地面積3059.4畝，註冊資本為人民幣12.0462億元，資產總額68.6億元，企業類型為有限責任公司（法人獨資），法定代表人、董事長趙永生，總經理楊四東。統一社會信用代碼91150921564160472X，營業期限自2010年11月5日至2030年11月4日。安全生產許可證編號：（蒙）WH安許證字〔2017〕000948號，有效期自2017年5月3日至2020年5月2日。現有員工1921人，其中各類專業技術人員267人，中高級職稱人員29人。下設6個管理部門，其中行政部門3個，即黨群綜合部、財務部、經營部；生產管理部門3個，即生產指揮中心、安全環保部、質檢中心；生產車間9個，其中主生產車間6個，即電石車間、乙炔車間、燒鹼車間、聚氯乙烯車間、糊樹脂車間、三氯乙烯車間；輔助生產車間3個，即電儀車間、機修車間、水汽車間。主要產品：60萬噸/年電石、32萬噸/年燒鹼、30萬噸/年聚氯乙烯樹脂、10萬噸/年糊樹脂、3萬噸/年三氯乙烯，2018年營業收入38.3億元，實現利稅4.3億元。
二、涉事單位情況
（一）北京國信安科技術有限公司。
北京國信安科技術有限公司成立於2005年，統一社會信用代碼：9111010278172270X8 ，2006年5月取得安全評價甲級資質，業務範圍包含石油加工業，化學原料、化學品及醫藥製造業,評價區域為全國範圍內，資質證書編號為APJ—（國）—493，證書有效期至2020年2月26日。
2014年3月北京國信安科技術有限公司出具了《內蒙古伊東集團東興公司有限責任公司年產40萬噸聚氯乙烯、32萬噸燒鹼及電石渣綜合利用項目（電石、燒鹼、聚氯乙烯部分）安全設施竣工驗收評價報告》。
（二）中國天辰工程有限公司。
中國天辰工程有限公司前身為化工部第一設計院，始建於一九五三年，是化工系統最早的國家級設計單位，具有多項設計和總承包甲級資質和對外進出口經營權，能夠承擔石油化工、精細化工、有機化工、無機化工、煤化工、合成纖維、化肥、純鹼、氯鹼、電石、輕工、醫藥、儲運工程、工業與民用建築、市政工程的項目規劃、可行性研究、工程設計、設備材料採購、施工管理和工程監理，可按照國際上通用的模式提供項目實施全過程的服務。1994年在全國勘察設計行業中首家通過ISO9001質量體系認證。
2010年11月中國天辰工程有限公司承擔了內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司年產32萬噸燒鹼、年產40萬噸聚氯乙烯及東興氯鹼化工綜合利用項目總體設計的工程設計。
（三）其他相關情況。
1.總平面佈置情況。
東興化工公司氯乙烯氣櫃、氯乙烯球罐佈置在廠區地面標高較高位置（標高1324m），高於轉化、精餾、壓縮電石冷卻等場所地面標高3-8m,其中高於電石冷卻廠房地面標高8米。以下為裝置區標高圖。
2.設備設施損毀情況。
（1）聚氯乙烯車間。5000m3的氯乙烯氣櫃嚴重損壞；100 m3的糊樹脂單體儲槽A筒體裂縫且過火嚴重；觸媒庫房整體破損；部分轉化總管及支管斷裂或落地；水洗鹼洗廠房、精餾一樓二樓、聚合廠房、PVC庫房等牆體彩鋼板大部分破損；所有門窗破損。
（2）三氯乙烯車間。主控室混凝土建構廠房嚴重破損；配電室門窗破損，氯化、精餾牆體彩鋼板破損；水環壓縮廠房破損嚴重。
（3）燒鹼車間。液氯廠房、離子膜及二鹽廠房、氯氫處理、廢氯氣處理等廠房彩鋼板牆體嚴重破損；所有門窗破損。
（4）水汽車間。空壓制氮、冷凍站、循環水、鍋爐等廠房彩鋼板牆體嚴重破損；所有門窗破損。
（5）電儀車間。301、302、303、304、305配電室門窗破損；303變電所室內電纜燒壞嚴重；轉化與303之間電纜橋架上電纜部分燒燬，其他部分外圍橋架和電纜落地；兩臺主變損壞。
（6）其他車間、辦公區、生活區等部分門窗損壞。
3.氣象情況。
2019年4月24日2時30-40分，東興化工公司所在的旗下營鎮風力達7級，風向東北風，由於事故現場無氣象監測資料，受地形影響，狹管效應可能導致事故現場產生8級以上大風。
4.氯乙烯生產工藝及涉事裝置情況。
東興化工公司以電石為原料通過發生器製得乙炔，以電解食鹽水產生的氯氣和氫氣合成製得氯化氫，乙炔與氯化氫通過轉化器生成粗氯乙烯單體，水洗、鹼洗後，經過氣櫃氣量調節，壓縮後送入精餾工序。氯乙烯生產工藝流程見下圖。
東興化工公司氯乙烯儲罐區位於廠區北側，由北向南分佈有1臺氯乙烯氣櫃，容積為5000m³，1臺氯乙烯球罐，容積為2000m³。氯乙烯氣櫃位於罐區北側，2013年1月建成並投入使用，全容積5000m³，材質Q235B（變更），設計壓力約400mm水柱，設計溫度50℃，工作溫度常溫。雙層鐘罩結構，底部水槽內徑24.5m，高7.46m，溢流口距水槽頂部100mm，氣櫃環形水封高度設計值480mm。中節內徑23.5m，高6.5m,鐘罩內徑22.5m，高6.5m。主進氣口內徑700mm，回收進氣口內徑400mm，水槽排淨口內徑200mm，兩個安全人孔分別為500mm和600mm。設計單位為中國天辰工程有限公司，施工單位為山西省工業安裝公司，監理單位為北京華旭工程項目管理有限公司。
三、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過。
2019年4月24日00 時，聚氯乙烯車間氯乙烯班組丁班接班。班長王鵬飛、轉化精餾DCS(自動化控制技術中的集散控制系統)主操作員王榮，轉化崗DCS操作員郭芳、精餾崗DCS郭林芳（學員），精餾崗巡檢工蔡立紅、段慧敏、李建斌，轉化崗巡檢工楊鵬飛、羅東明、郭永強（學員）上崗。當班公司調度為李志強、閆磊，車間值長為郝建東，車間值班領導為副主任皮運濤。接班後，王榮、郭芳在中控室盯崗操作，在中控室查看轉化及精餾數據，未見異常。從生產記錄、DCS 運行數據記錄、監控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時生產無異常。
24 日00 時20 分左右，楊鵬飛、羅東明、郭永強從巡檢室出來，到轉化現場進行巡檢，未發現異常，2時10 分左右，巡檢結束，返回巡檢室。
24日00 時接班後，王榮按正常工作程序，巡迴查看DCS畫面，未發現異常，因當日颳大風，現場氣櫃可燃氣體報警儀時有報警，郭芳通知現場巡檢蔡立紅查看氣櫃現場情況，蔡立紅反饋現場無異常情況，郭芳進行消音處理。
24日2時34分07秒，DCS 運行數據記錄顯示，氯乙烯氣櫃壓力PI-3101達到峰值5.043Kpa，隨後開始波動下降。氯乙烯氣櫃液位LRCI-3101下降至35.163%，隨後下降速率加大。24 日2時35 分左右，王鵬飛現場對講機喊話“現場著火了”，隨即王鵬飛、楊鵬飛、羅東明、郭永強開始撤離；王榮聽見喊話後，調整畫面至氣櫃畫面，發現氣櫃高度降至約27%，王榮對講機呼叫王鵬飛，彙報氣櫃高度一直下降，隨即由於爆炸造成中控室天花板脫落，電腦黑屏，主控已無法操作，DCS操作人員開始撤離。DCS 運行數據記錄顯示，迴流閥開度在約2 分鐘時間內一線迴流閥開度由0%調整至32.499%，二線迴流閥開度由73.538%調整至99.191%。
以下3圖分別為氯乙烯氣櫃洩漏、起爆點、燃爆點圖片（以北京時間為準）：
（二）事故報告、應急救援及現場處置情況。
24日2時43分，東興化工公司安委會主任楊四東啟動公司級綜合事故應急救援預案，對廠區員工進行緊急疏散，向卓資縣政府和應急管理部門報告事故情況，並建議立即疏散周邊居民；24日2時50分左右，東興化工公司有關人員撥打烏蘭察布市“119”報警請求救援；24日3時20分撥打“120”請求救治傷員，廠區管理人員對本界區受傷人員進行初步救治，同時對失聯人員展開搜救工作。烏蘭察布消防支隊指揮中心接到報警後，立即調派卓資縣旗下營政府專職隊3車14人趕赴現場，隨即調集卓資、特勤、集寧、高速公路救援隊4箇中隊以及戰勤保障大隊共計21輛消防車、83名消防指戰員趕赴事故現場，迅速劃定警戒區域實施警戒，全力展開搜救、滅火。同時向自治區消防救援總隊指揮中心報告，自治區消防救援總隊立即啟動跨區域滅火救援預案，調派呼和浩特支隊8車29人前往現場增援。24日4時20分左右所有傷員被送至內蒙古國際蒙醫醫院、969（原253）醫院、內蒙古醫科大學附屬醫院、內蒙古人民醫院、呼和浩特市第一醫院救治。公安部門調動刑警、治安、特警等300餘名警力開展外圍警戒、治安、交通秩序維護以及疏散群眾等工作。卓資縣委宣傳部門及時向新華社傳送新聞通稿，新華社於24日9時20分發布事故初步情況，卓資縣政府根據現場救援情況，通過微信公眾號、電視臺、政府網站等途徑發佈了《卓資縣人民政府關於伊東集團東興化工燃爆事故的公告》，加強社會輿論引導。生態環境部門啟動環境監測應急預案，共佈設各類監測點位53個，採集各類指標數據700多項次，經檢測，事故周邊大氣、土壤、水等各項環境指標均無明顯異常，居民飲用水符合國家規定標準。
烏蘭察布市、卓資縣兩級迅速啟動應急預案，24日2時53分接事故企業電話報告事故後，4時16分卓資縣委書記王曉軍，縣委副書記、政府縣長李英帶領相關人員趕到事故現場投入救援工作。烏蘭察布市委、市政府成立事故處置救援現場指揮部，開展全面應急救援和現場處置工作，24日5時左右，烏蘭察布市委書記杜學軍，烏蘭察布市政府市長費東斌，常務副市長蘇和，副市長、市公安局局長洪赬顥趕赴現場組織展開應急處置工作。
自治區李紀恆書記、布小林主席在第一時間做出指示批示，到醫院看望慰問受傷人員和家屬，率自治區公安廳、應急管理廳、生態環境廳、消防救援總隊等單位負責同志趕赴事故現場指導應急救援和現場處置工作。針對事故現場糊樹脂氯乙烯槽著火點與2000m3的氯乙烯球罐相連、存在重大險情的情況，經企業人員、消防人員、專家、各級政府、各有關部門人員共同議定，在確保氯乙烯球罐安全的前提下，制定了噴淋降溫冷卻、關閉閥門、盲板隔離、滅火的現場處置方案，經四晝夜的努力，共為氯乙烯車間精餾系統加裝盲板8塊、氯乙烯球罐加裝盲塊9塊、盲法蘭6塊，實現對氯乙烯球罐、轉化與精餾裝置的完全隔離。截至4月28日16時38分，現場明火全部撲滅，未發生次生災害。
（三）善後處置情況。
烏蘭察布市政府成立4個工作組負責安撫慰問遇難者家屬，“一對一”溝通協調賠償事宜；成立20個工作組，對周邊居民房屋、財產受損情況分片逐戶清查評定，組織開展受損房屋修繕和相應賠償工作。4月25日下午，發佈安全預警解除通告，疏散轉移的群眾已陸續返家並投入生產生活。按照“區別輕重緩急、區分危險程度”的原則，烏蘭察布市政府組織制定了21種剩餘危險物料緊急轉移處置方案，截至6月9日，各類剩餘危險物料已全部轉移完畢，未發生次生事故。
四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失
事故造成4人死亡、3人重傷、33人輕傷，直接經濟損失人民幣4154萬元。
五、事故原因分析
（一）氯乙烯氣櫃洩漏分析。
1.氣櫃液位及壓力快速變化分析。
DCS系統氣櫃壓力、高度運行趨勢記錄顯示：接班時氣櫃壓力PI-3101在3.103-3.144Kpa穩定運行；氣櫃液位LRCI-3101在35.174-35.184%穩定運行。
24日2時33分20，氯乙烯氣櫃壓力PI-31013.120KPa，然後開始波動上升；氯乙烯氣櫃液位LRCI-3101顯示為36.095%。
24日2時34分07秒氯乙烯氣櫃壓力PI-3101達到峰值5.043KPa，氯乙烯氣櫃液位LRCI-3101顯示為35.163%。
24日2時35分53秒氯乙烯氣櫃壓力PI-3101下降至3.368KPa，氯乙烯氣櫃液位LRCI-3101降至29.631%，隨即檢測元件損壞失效，無壓力、液位顯示。
綜上分析，氣櫃壓力由3.120KPa迅速上升至5.043KPa，而液位基本穩定，說明氣櫃處於卡頓、傾斜狀態。壓力達到峰值後迅速下降，說明氯乙烯氣體衝破水封，大量外洩。
2.迴流閥調整過程分析。
DCS系統壓縮機入口壓力儀表運行記錄顯示：2點32分30秒氣櫃液位LRCI-3101在35.174-35.184穩定運行，一線迴流閥開度0%，壓縮機入口壓力0.66Kpa;二線迴流閥開度74.8%，壓縮機入口壓力0.612Kpa;
2點33分37秒氣櫃液位LRCI-3101在36.095%，一線迴流閥開度0.208%，壓縮機入口壓力0.639Kpa;二線迴流閥開度73.538%，壓縮機入口壓力0.618Kpa;
2點34分07秒氣櫃液位LRCI-3101在35.163%，一線迴流閥開度5.07%，壓縮機入口壓力1.96Kpa;二線迴流閥開度79.408%，壓縮機入口壓力1.933Kpa;
2點34分26秒氣櫃液位LRCI-3101在24.227%，一線迴流閥開度32.499%，壓縮機入口壓力2.042Kpa;二線迴流閥開度99.191%，壓縮機入口壓力2.011Kpa。
在2分鐘內，一線迴流閥開度由0%調至32.499%，二線迴流閥開度由74.8%調至99.191%。全過程由DCS自動控制，無人為干預。
迴流閥開度加大，氣櫃液位理應上升，而實際氣櫃液位未上升；迴流閥開度加大，壓縮機入口壓力理應微弱上升，而實際壓縮機入口壓力在49秒內從0.639Kpa急劇上升至2.042Kpa，同樣說明氣櫃處於卡頓狀態。
3.報警儀報警分析。
DCS系統可燃氣體報警儀報警記錄顯示：安裝在氣櫃水槽平臺東北側800mm,距水槽平臺面300mm的可燃氣體報警儀、安裝在氣櫃水槽北側500mm，距地面300mm的可燃氣體報警儀，在2時34分07秒至35分53秒均迅速達峰值75PPm(爆表)，證明氯乙烯氣體大量洩漏。
4.洩漏量估算。
洩漏時氣櫃壓力為5.043KPa，氣櫃高度為35.163%，氣櫃容積為5000 m3，此時環境溫度為5℃左右，根據公式計算氣櫃洩漏時總量為：
PV/RT*22.4=（101.3+5.043）*5000*0.35163/8.314/（273.15+5）*22.4≈1800Nm3
此時壓縮機的迴流量約等於1200 Nm3，系統的總洩漏量約等於3000 Nm3。
5.相關聯裝置負荷分析。
DCS 運行數據記錄顯示：事發前，乙炔進入轉化裝置的氣量、氯化氫進入轉化裝置的氣量沒有明顯變化。氯乙烯球罐壓力沒有明顯波動。判定氯乙烯氣櫃相關聯裝置對氣櫃的運行無影響。綜上分析，該起事故是因東興化工公司氯乙烯氣櫃卡頓、傾斜、環形水封局部減薄，氯乙烯洩漏，向低窪處擴散。
（二）起爆時間、起爆點及火源認定。
1.起爆時間認定。合成爐頂層東監控視頻顯示：24日2時34分4秒（經校準，視頻時間比北京時間快6分49秒），電石車間的電石冷卻庫出現火光，34分53秒氣櫃出現火光；氣櫃東北角監控視頻顯示：32分08秒，氣櫃從東北方向由第一、二節連接處洩漏，34分53秒，氣櫃出現火光，34分54秒該攝像頭燒燬，視頻圖像消失。
經詢問東興化工公司當班調度員李志強稱，約在24日2時30分左右接到三氯乙烯中控操作員常剛打電話彙報說現場起火了，時間與視頻顯示出現火光的時間基本吻合。由此認定起爆時間為4月24日2時34分4秒。
下圖為起爆前3秒圖片（北京時間為2時34分01秒）：
下圖為起爆時圖片（北京時間為2時34分04秒）：
2.起爆點的認定。合成爐頂層東監控視頻顯示：24日2時34分4秒（與北京時間修正值6分49秒），電石車間的電石冷卻庫出現火光。經詢問東興化工公司值班氯乙烯車間副主任皮運濤稱，起爆點在正北偏南一點，在電石車間的路邊，與視頻顯示出現火光的地點基本吻合。由此認定起爆地點在電石冷卻庫。
3.火源的認定。事故發生時，電石車間在正常生產，冷卻庫房堆放著大量剛出爐需要冷卻的火紅電石坨，溫度達1000℃以上，遠超過氯乙烯引燃溫度。
六、事故發生原因和事故性質
（一）直接原因。根據氣象分析報告，事故發生當晚，當地風力達到7級，由於事故現場無氣象監測資料，受地形影響，狹管效應可能導致事故現場產生8級以上大風，由於強大的風力，以及未按照《氣櫃維護檢修規程》(SHS01036-2004)第2.1條、第2.2.2 條規定內容進行全面檢修，事發前氯乙烯氣櫃卡頓、傾斜，開始洩漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒有及時發現氣櫃卡頓，仍然按照常規操作方式調大壓縮機迴流，進入氣櫃的氣量加大，加之調大過快，氯乙烯衝破環形水封洩漏，向低窪處擴散，遇火源發生燃爆。
（二）間接原因。
1.企業層面（東興化工公司）。
（1）吸取本企業、本行業事故教訓不到位。未深刻吸取本企業2014年9月16日發生的燒鹼分廠容器爆炸事故教訓，未採取有效防範措施，未深刻吸取河北張家口中國化工集團盛華化工公司“11·28”重大爆燃同類事故教訓，違反《氣櫃維護檢修規程》(SHS01036-2004) 第2.1條、第2.2.2 條規定及《內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司氯乙烯氣櫃檢修維護規程》規定，至事故發生時，氯乙烯氣櫃投用6年未進行全面檢修。
（2）安全設備的安裝、使用不符合相關法律法規的規定。違反了《安全生產法》第三十三條、《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》（原國家安全監管總局令第40號）第十三條第（三）項的規定，重大危險源等關鍵部位的安全控制設備缺失，未在氯乙烯氣櫃設置緊急切斷裝置。有毒可燃氣體報警習以為常，未及時處置，未分析根本原因進行徹底整改。
（3）安全教育培訓不到位。違反《安全生產法》第二十五條第一款的規定，未對從業人員進行全面、系統的崗位操作規程、生產操作技能培訓，相關崗位操作工對操作規程、應急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，在壓縮機入口壓力降低的情況下，未進行全面分析、及時發現氣櫃卡頓，仍按照常規操作方式進行操作，加劇了事故的發生。
（4）安全風險辨識防控能力不足。對氯乙烯球罐、氯乙烯氣櫃等關鍵裝置和重要部位的安全風險辨識不全面，從企業安全管理人員到崗位操作工，不瞭解氯乙烯氣櫃異常工況下以及洩漏後的應急處置方案，安全風險防控能力不足。
（5）隱患排查治理不徹底。未切實貫徹落實《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》，隱患排查不徹底，未把自治區安全生產大檢查、危險化學品安全專項整治的安排部署、具體要求落到企業生產過程中，致使隱患和問題長期存在，企業長期“帶病運行”。
（6）應急處置不到位。未吸取安全監管部門對其執法檢查、對重大危險源現場處置方案演練次數不足的違法違規行為進行處罰的教訓，2018年企業氯乙烯球罐、氯乙烯氣櫃等重大危險源現場處置方案演練未做到每半年一次，且應急預案不完善，應急演練在一定程度上流於形式。
2.設計層面。
中國天辰工程有限公司未嚴格執行《石油化工企業設計防火規範》（GB50160-2008）第4.2.3條規定，違反了《生產設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）第4.5條規定，將氯乙烯氣櫃、氯乙烯球罐佈置在廠區地面標高較高位置，高於轉化、精餾、壓縮電石冷卻等場所地面標高3-8米,其中高於電石冷卻廠房地面標高8米。氯乙烯氣櫃一旦發生洩漏，氯乙烯將向低窪地勢蔓延，波及整個生產區域，產生嚴重安全隱患。
3.部門層面。
烏蘭察布市應急管理局、卓資縣應急管理局等兩級應急管理部門，在河北張家口盛華化工“11·28”事故後，開展危險化學品安全專項整治效能不高、效果不佳，存在以文件落實文件的現象。市縣兩級應急管理部門危險化學品安全監管隊伍能力不足、力量薄弱，均無懂專業的安全監管人員，執法檢查只停留在表面，未發現並及時對企業存在的違法違規行為進行處罰。
4.黨委、政府層面。
烏蘭察布市、卓資縣兩級黨委、政府安全生產“紅線意識”“底線思維”未牢固樹立，雖然出臺過一系列明確企業主體責任、部門監管責任和黨政領導責任的文件，但是對監管部門存在的執法能力不強、人員不足的問題未引起高度重視，加以解決。在督促監管責任落實上、全面加強安全風險管控上存在不足。
（三）事故性質。
經調查認定，內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司“4·24”較大生產安全事故是一起生產安全責任事故。
七、對事故責任的認定以及對事故相關責任人員和責任單位的處理建議
(一)建議公安部門立案偵查人員。
1.楊四東，中共黨員，總經理，公司安全生產第一責任人，未認真履行主要負責人在安全生產工作方面的法定職責，安全生產投入不足，對事故發生負有重要領導責任。
2.楊師有，總經理助理兼生產指揮中心主任，分管公司生產、工藝、設備，公司級重大危險源責任人。未認真組織開展隱患排查，對氯乙烯氣櫃未按照《氣櫃維護檢修規程》（SHS 01036-2004）第2.1條、第2.2.2 條規定及《內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司氯乙烯氣櫃檢修維護規程》規定內容進行全面檢維修失察，安全風險辨識不到位，負有重要領導責任。
3.黃武，中共黨員，副總經理，分管公司安全生產，安全生產履職不到位，未有效督促全公司開展安全風險辨識防控、隱患排查治理，未認真組織開展吸取河北張家口盛華化工“11·28”重大爆燃事故經驗教訓，對氯乙烯氣櫃投用6年未進行全面檢維修失察，負有重要領導責任。
4.李常華，聚氯乙烯車間主任，車間級重大危險源責任人。未認真組織開展聚氯乙烯車間安全風險防控、隱患排查治理，未認真組織開展對氣櫃進行全面檢維修，對氯乙烯工序崗位員工操作規程、異常工況下應急處置培訓不到位，負有重要管理責任。
5.李林，聚氯乙烯車間氯乙烯工序班組長（車間值長），班組級重大危險源責任人，不清楚氯乙烯氣櫃是否為重大危險源、採取了哪些安全監控措施，未有效開展氯乙烯氣櫃隱患排查，未督促指導精餾崗位DCS主操在氣櫃相關控制參數發生異常後進行全面認真分析，僅採用常規操作方法，調大壓縮機迴流，加劇事故發生，負有重要管理責任。
以上5人，建議烏蘭察布市公安部門根據管轄權限進行立案偵查。
（二）建議給予行政處罰人員。
1.趙永生，中共黨員，東興化工公司董事長、法定代表人、主要負責人，未認真履行主要負責人在安全生產工作方面的法定職責，對事故發生負有領導責任，建議依據《安全生產法》第九十二條第二項之規定，處上年年收入40%（24.62萬元）的罰款（9.85萬元）。同時，建議上級黨委依照黨紀給予其警告處分。
2.李志福，中共黨員，安全環保部部長。未認真落實安全管理人員法定職責，督促聚氯乙烯車間開展全面徹底的隱患排查治理不力，督促開展安全教育培訓、應急演練、現場處置不力，負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項的規定，建議由烏蘭察布市應急管理局對其處9900.00元罰款。
3.範貴平，生產指揮中心顧問（分管生產調度）。對聚氯乙烯車間安全隱患排查治理督促管理不到位，負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項的規定，建議由烏蘭察布市應急管理局對其處8900.00元罰款。
4.李慶惠，生產指揮中心設備副主任。對聚氯乙烯車間氯乙烯氣櫃等設備安全管理不到位，負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項的規定，建議由烏蘭察布市應急管理局對其處8900.00元罰款。
5.皮運濤，聚氯乙烯車間生產副主任。對氯乙烯氣櫃生產安全事故隱患排查不徹底，負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項的規定，建議由烏蘭察布市應急管理局對其處8900.00元罰款。
6.趙愛軍，聚氯乙烯車間設備副主任。生產設備管理不到位，未按照《氣櫃維護檢修規程》（SHS 01036-2004）第2.1條、第2.2.2 條規定內容，組織對氯乙烯氣櫃進行全面檢維修，負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項的規定，建議由烏蘭察布市應急管理局對其處8900.00元罰款。
7.徐精武，安全環保部安全員。負責聚氯乙烯車間、三氯乙烯車間、燒鹼車間的安全管理，督促聚氯乙烯車間開展全面徹底的隱患排查治理不力，督促開展安全教育培訓、應急演練、現場處置不力，負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項的規定，建議由烏蘭察布市應急管理局對其處7900.00元罰款。
8.吳國戰，聚氯乙烯車間安全員。未有效開展氯乙烯氣櫃隱患排查，對氯乙烯氣櫃長時間報警怎樣解決不掌握，負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項的規定，建議由烏蘭察布市應急管理局對其處7900.00元罰款。
9.王榮，女，聚氯乙烯車間氯乙烯工序精餾崗位主操。不熟悉氯乙烯氣櫃是否設置安全儀表系統、是否設置緊急切斷裝置、不熟悉異常工況下氯乙烯氣櫃壓力上升原因，對氯乙烯氣櫃相關控制參數發生異常後處置不當，負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項的規定，建議由烏蘭察布市應急管理局對其處6900.00元罰款。
（三）建議給予行政處罰的事故責任單位。
1.東興化工公司。安全生產主體責任落實不到位，安全管理混亂，未深刻吸取同類事故教訓，未採取針對性措施強化安全管理，造成較大生產安全事故發生。依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項、《生產安全事故罰款處罰規定》（原國家安全監管總局令第13號、原國家安全監管總局令第77號修改）第十五條第二項之規定，建議烏蘭察布市應急管理局對其處99萬元罰款。同時，建議烏蘭察布市應急管理局依法依規暫扣東興化工公司危險化學品安全生產許可證（證號：（蒙）WH安許證字〔2017〕000948號）。
2.北京國信安科技術有限公司。2014年3月出具與東興化工公司安全生產實際狀況不符的《內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司年產40萬噸聚氯乙烯、32萬噸燒鹼及電石渣綜合利用項目（電石、燒鹼、聚氯乙烯部分）安全設施竣工驗收評價報告》，依據《安全評價機構管理規定》（原國家安全監管總局令第22號）第三十六條第八項的有關規定，建議由烏蘭察布市應急管理局給予警告，並處9900元罰款。
3.中國天辰工程有限公司。未嚴格執行《石油化工企業設計防火規範》（GB50160-2008）第4.2.3條規定，違反了《生產設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）第4.5條規定，將氯乙烯氣櫃、氯乙烯球罐佈置在廠區地面標高較高位置，設計存在重大隱患，對事故的發生負有設計責任，建議由烏蘭察布市住房和城鄉建設部門依據相關法律法規對其進行處罰。
（四）建議給予政務處分人員。
1.郭全勝，烏蘭察布市應急管理局副局長，對烏蘭察布市危險化學品安全生產工作督促指導不到位，執法檢查不嚴格，壓力傳導不夠，分管的危化科工作不力，對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。
2.楊繼芳，烏蘭察布市應急管理局危化科科長，未採取有效措施督促檢查企業嚴格落實國家自治區相關法律法規標準規定及一系列具體安排部署，存在執法檢查不嚴格、執法“寬、松、軟”、隱患排查不徹底、監管不到位的問題，對事故發生負有監管責任，建議給予警告處分。
3.王玉威，卓資縣委常委、常務副縣長，分管全縣安全生產工作，對安全生產工作重視不夠，壓力傳導不到位，對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。
4.馬寶生，卓資縣應急管理局局長，未能有效貫徹執行國家、自治區有關法律法規，對分管負責同志及內設部門工作不到位的情況失察，監督企業落實主體責任不到位，對事故發生負有領導責任，建議給予記大過處分。
5.李天成，卓資縣應急管理局副局長，分管危險化學品安全監管工作，未採取有效措施督促檢查企業嚴格落實國家、自治區相關法律法規標準規定及一系列具體安排部署，執法檢查不嚴格，未對企業進行處罰，存在執法“寬、松、軟”的情況，對事故發生負有監管責任，建議給予記過處分。
6.王啟棟，卓資縣旗下營工業園區管理委員會主任，未有效履行安全監管職責，未組織本園區管委會對企業開展安全檢查，對自身安全生產職責認識不清，對事故發生負有監管責任，建議給予警告處分。
（五）建議自治區紀委監委對卓資縣委書記王曉軍、縣長李英進行誡勉談話。
（六）建議烏蘭察布市對市應急管理局局長韓越飛予以通報批評。
八、事故防範和整改措施
（一）切實加強危險化學品建設項目源頭管控。對涉及“兩重點一重大”（重點監管危險化學品、重點監管危險化工工藝、危險化學品重大危險源）的危險化學品建設項目，在立項階段實施多部門聯合審批。新建危險化學品建設項目必須進入化工園區或化工集中區；未按規定進行整體安全風險評估的化工園區和不具備化工產業發展條件的地區，不得新、改、擴建危險化學品項目；嚴禁建設生產工藝沒有正規技術來源、未委託具有相應資質設計單位進行工藝設計、搬遷使用舊設備的危險化學品新、改、擴建項目；嚴禁建設涉及國際公約以及國家和自治區相關部門明令禁止生產、使用的危險化學品新、改、擴建項目；禁止新、改、擴建反應工藝危險度5級的精細化工項目，嚴格限制新、改、擴建反應工藝危險度４級的精細化工項目。
（二）全面開展危險化學品企業安全評估。針對我區危險化學品企業專業技術支撐力量薄弱，設備設施逐步進入老化、接近服務年限等實際情況，積極利用社會力量，助力危險化學品安全監管，通過政府購買服務的方式，對全區現有危險化學品生產、存儲、經營企業全面開展安全風險評估。自治區本級負責全區8個區級重點縣中涉及一、二級重大危險源和全區涉及氯鹼化工的危險化學品生產企業的評估工作，其他企業由盟市和旗縣分類分層次完成，對全區所有危險化學品企業進行逐一排查，全面評估安全風險，並按照“紅橙黃藍”實行分級分類管控，實施一企一策、精準治理，對存在問題隱患限期整改不到位的，該減的減產、該停的停、該關的關，切實做到關閉取締一批、整改提升一批、鞏固發展一批。
（三）推進危險化學品重點縣專家指導服務工作。通過開展重點縣專家指導服務，帶動重點縣提升化工和危險化學品安全管理水平，培育1-2個自治區化工和危險化學品安全監管工作示範縣；通過培植幫扶，在每個重點縣樹立1-2個安全生產標杆企業；通過開展安全教育培訓，為企業和地方政府監管部門培養一批高素質的安全管理與技術專家。
（四）進一步嚴格執法，嚴肅事故責任追究。加大執法檢查力度，對企業安全培訓不到位、特殊危險作業不符合國家標準規範、未按照規定設置緊急切斷裝置等關鍵設備導致自動化控制水平低、應急演練不到位等違法違規行為要予以上限處罰，通過嚴管重罰大幅提高企業違法違規成本，逐步解決“政熱企冷”現象、企業落實主體責任“最後一公里”問題，推動企業知責、明責、主動盡責，督促企業把安全風險防控、事故隱患排查治理各項措施落實到位。
堅持事故“四不放過”的原則和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的基本要求，依法從嚴查處事故，發生死亡事故的企業，依法暫扣其安全生產許可證，責令其停產整改1至6個月，經整改仍不具備安全生產條件的，吊銷安全生產許可證，提請當地人民政府予以關閉。嚴肅追究企業及有關人員的責任，讓企業出不起事故、不敢出事故，有效防範事故再次發生。
（五）加強化工過程安全管理，落實企業安全生產主體責任。督促企業切實貫徹落實原國家安全監管總局《關於加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管三〔2013〕88號）精神，強化安全生產信息、安全風險、裝置運行、崗位安全教育和操作技能培訓、試生產安全、設備完好性、作業安全、承包商管理、變更管理、應急管理、事故和事件管理等化工全過程安全管理，全面提升化工過程安全管理水平，尤其要嚴格化工生產過程操作，對工藝管理制度、操作規程及執行情況進行全面檢查，健全完善各類安全管理制度、裝置操作規程，開展針對性培訓，確保操作人員掌握生產過程中存在的安全風險和崗位技能，推進崗位員工操作標準化、規範化，嚴禁違章操作、隨意調整工藝參數、嚴防超指標運行，及時有效處置異常工況。
（六）強化安全教育培訓。嚴格按照《化工(危險化學品)企業主要負責人安全生產管理知識重點考核內容》、《化工(危險化學品)企業安全生產管理人員安全生產管理知識重點考核內容》，對首次申請、延期換證企業主要負責人、安全生產管理人員進行考核，提高其安全生產的履職盡責能力。強化對企業一線崗位操作工進行崗位操作規程、危險有害因素、應急處置措施等應知應會知識的培訓，使其懂規程、知危害、會應急，切實夯實企業本質安全基礎。
（七）提升危險化學品事故應急處置能力完善企業安全生產事故應急預案體系建設，增強預案的可操作性和實用性，充實應急專家隊伍，配備充足的應急物資，加強應急救援隊伍建設，強化政企聯動，加強應急演練和現場處置演練。各級綜合消防救援隊伍和各類專業應急救援隊伍要切實做好應急準備，進一步強化應急演練，加強危險化學品安全知識培訓，遇有突發事故和緊急情況，立即採取應急處置措施，迅速科學妥善安全開展救援，嚴防發生次生事故，嚴防事故後果擴大升級。
（八）強化危險化學品安全監管能力建設。加強負有危險化學品安全監管職責部門特別是基層安全監管部門的監管力量，強化危險化學品安全監管隊伍、能力和裝備建設，實現專業監管人員配比不低於在職人員75%的要求，提高依法履職的能力水平。
內蒙古伊東集團東興化工有限責任公司
“4·24”較大生產安全事故調查組
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