中華人壽[2017]醫療保險 024 號

簽收本合同次日起 10 日內(即猶豫期)您若要求退保，我們無息退還所交納保險費 .............. 1.5 本合同提供的保障在保險責任條款中列明...................................................... .................................. 2.3 您有退保的權利 ................................................................................................................................... 5.1

您應當特別注意的事項

您應當及時簽收保險合同 ................................................................................................................... 1.4 本合同有 30 天的等待期，請您注意 ................................................................................................. 2.3 在某些情況下，我們不承擔保險責任 ......................................................................................... 2.4/2.5 保險事故發生後請及時通知我們，否則可能影響保險金的給付 ................................................... 3.2 本合同保險期間為 1 年，某些情況下我們不再接受續保 ............................................................... 4.2 您應當按時支付保險費 ....................................................................................................................... 4.3 本合同保險期間為 1 年，續保費率可能調整 ................................................................................... 4.4 退保會給您造成一定的損失，請您慎重決策 ................................................................................... 5.1 您有如實告知的義務 ........................................................................................................................... 6.1 保險條款有關於重大疾病的定義，請您仔細閱讀 .............................................................................. 8 我們對一些重要術語進行了解釋，請您注意 ...................................................................................... 9

中華人壽[2017]醫療保險 024 號

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閱 讀 指 引 本閱讀指引適用於《中華怡和百萬醫療保險條款》

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1. 您與我們訂立的合同 1.1 合同構成
1.2 合同成立及生效 1.3 投保年齡

1.4 合同的簽收 1.5 猶豫期

2. 我們提供的保障
2.1 保險金額和終身給付限額 2.2 保險期間
2.3 保險責任
2.4 責任免除
2.5 其他免責條款

3. 保險金的申請 3.1 受益人
3.2 保險事故通知 3.3 保險金申請 3.4 保險金給付 3.5 訴訟時效

4. 保險費的交納 4.1 保險費的交納 4.2 續保
4.3 寬限期

4.4 保險費率調整

5. 合同解除
5.1 您解除合同的手續及風險

6. 如實告知
6.1 明確說明與如實告知
6.2 本公司合同解除權的限制

7. 其他需要關注的事項 7.1 職業或工種變更 7.2 年齡錯誤
7.3 合同內容變更

7.4 通訊方式變更的通知
7.5 爭議處理
7.6 身體檢查與保險事故鑑定

8. 疾病定義 8.1 重大疾病

9. 釋義

條款目錄

以上閱讀指引和條款目錄僅供輔助理解使用，不構成保險合同的組成部分，對本合同內 容的解釋以條款為準。

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<code>        中華聯合人壽保險股份有限公司
         中華怡和百萬醫療保險條款
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在本條款中，“您”指投保人，“我們”、“本公司”均指在保險單上籤章的中華聯合人壽保險股份有限 公司，“本合同”指您與我們之間訂立的“中華怡和百萬醫療保險合同”，“被保險人”指本合同的被保 險人，投保人、被保險人的姓名在保險單上載明。

1. 您與我們訂立的合同

1.1 合同構成

本合同是您與我們約定保險權利義務關係的協議，包括本保險條款、保險單或 其他有效保險憑證、投保單、與保險合同有關的投保文件、合法有效的聲明、 批註、批單及其他約定您和我們之間權利義務關係的書面(見 9.1)文件。 閱讀指引和條款目錄僅供輔助理解使用，不構成保險合同的組成部分。

1.2 合同成立及生
效 本合同自我們同意承保、收取保險費並簽發保險單後開始生效，具體的生效日

3. 1.3 投保年齡
4. 1.4 合同的簽收
5. 1.5 猶豫期

您向我們提出保險申請，我們同意承保，本合同成立。 在保險單上載明。

投保年齡以週歲(見 9.2)計算，投保時被保險人的年齡須為 0 週歲至 60 週歲， 最高可續保至 99 週歲。投保時被保險人為 0 週歲的，應當為出生滿 30 日且已 健康出院的嬰兒。

在您收到本合同時，您應當簽署本合同的簽收回執。

自您簽收本合同的次日起，有 10 日(指自然日，本條款中如無特別說明，涉及 日期的均指自然日)的猶豫期。在此期間，請您仔細閱讀本合同，如果您認為 本合同與您的需求不相符，您可以在猶豫期結束前解除本合同。 若您申請解除本合同，您需要填寫申請書，並提供您的保險合同或其他有效的 保險憑證及有效身份證件(見 9.3)。自您申請解除合同時起，本合同即被解除， 自本合同生效日起我們不承擔保險責任，我們將無息退還您所交納的保險費。

2. 我們提供的保障

2.1 基本保險金額
和終身給付限 由您在投保時與我們約定並在保險單上載明。
額 一般醫療基本保險金額是指我們在一個保險期間內給付的一般醫療保險金的上

2.2 保險期間

限。 重大疾病醫療基本保險金額是指我們在一個保險期間內給付的重大疾病醫療保 險金的上限。 終身給付限額是指我們在本合同以及各續保合同保險期間內累計給付的一般醫 療保險金和重大疾病醫療保險金二者之和的上限。

本合同的保險期間為 1 年，除合同另有約定外，自本合同生效時起，至合同約 定的保險合同期滿日止。您可按照本合同第 4.2 條的約定進行續保。

本合同的一般醫療基本保險金額、重大疾病醫療基本保險金額、終身給付限額

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2.3 保險責任

1. 2.3.1 等待期
2. 2.3.2 一般醫療保險 金

在本合同保險期間內，我們承擔以下保險責任: 您首次投保本保險或者非連續投保本保險時，被保險人於等待期內發病(見 9.4)，

本合同自生效日起 30 日為等待期。 被保險人因意外傷害(見 9.5)發生本合同約定範圍內的醫療費用，或本合同保

險期間屆滿後我們接受續保的，無等待期。

在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故或在等待期後發病，在醫院(見9.6) 接受治療的，我們依照下列約定給付一般醫療保險金:

1. 住院醫療費用保險金 被保險人經醫院診斷必須住院(見9.7)治療的，對於被保險人住院期間實際發 生的需個人支付的、合理且必要(見9.8)的住院醫療費用(見9.9)，我們按本 合同約定的保險金計算方法，給付住院醫療費用保險金。 若被保險人接受本合同保險責任範圍內的住院治療，且在保險期間屆滿時治療 仍未結束的，對於被保險人該次住院治療，我們繼續承擔相應的保險責任，最 長至保險期間屆滿後的第30日。

2. 特殊門診醫療費用保險金 被保險人在醫院接受門診惡性腫瘤治療(見9.11)、門診腎透析、器官移植後的 門診抗排異治療、門診手術或住院前後門診急診(見9.17)治療，對於實際發生 的需個人支付的、合理且必要的上述特殊門診醫療費用，我們按本合同約定的 保險金計算方法，給付特殊門診醫療費用保險金。

住院醫療費用保險金和特殊門診醫療費用保險金的累計給付之和以本合同約定 的一般醫療基本保險金額為限。

在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故或在等待期後首次發生本合同所列 的重大疾病(見8.1)並因該疾病在醫院接受治療的，我們首先按照本合同第2.3.2 條的約定給付一般醫療保險金，當累計給付金額達到一般醫療基本保險金額後， 我們依照下列約定給付重大疾病醫療保險金:

1. 重大疾病住院醫療費用保險金 被保險人經醫院診斷必須住院治療的，對於被保險人住院期間實際發生的需個 人支付的、合理且必要的住院醫療費用，我們按本合同約定的保險金計算方法， 給付重大疾病住院醫療費用保險金。 若被保險人接受本合同保險責任範圍內的住院治療，且在保險期間屆滿時治療 仍未結束的，對於被保險人該次住院治療，我們繼續承擔相應的保險責任，最 長至保險期間屆滿後的第30日。

2. 重大疾病特殊門診醫療費用保險金 被保險人在醫院接受門診惡性腫瘤治療、門診腎透析、器官移植後的門診抗排 異治療、門診手術或住院前後門診急診治療，對於實際發生的需個人支付的、 合理且必要的上述特殊門診醫療費用，我們按本合同約定的保險金計算方法， 給付重大疾病特殊門診醫療費用保險金。

重大疾病住院醫療費用保險金和重大疾病特殊門診醫療費用保險金的累計給付 之和以本合同約定的重大疾病醫療基本保險金額為限。 年度免賠額指一個保險期間內的免賠額，即被保險人自行承擔，本合同不予賠 償的部分。一般醫療保險金和重大疾病醫療保險金共用年度免賠額。公費醫療

2.3.3 重大疾病醫療 保險金

2.3.4 年度免賠額

<code>由此而導致發生本合同約定範圍內的醫療費用，無論治療時間在等待期內或在
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等待期外，我們不承擔給付保險金的責任。

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5. 2.3.5 賠付比例
6. 2.3.6 保險金計算方 法

或社會醫療保險報銷部分不可用於抵扣年度免賠額;通過其他途徑獲得的醫療 費用補償以及個人自付部分可用於抵扣年度免賠額。 被保險人自確診本合同所定義的重大疾病之日起，所發生的符合本合同約定的 與該重大疾病治療相關的醫療費用，我們按照第2.3.2和2.3.3條的約定，給付一 般醫療保險金和重大疾病醫療保險金，且不受免賠額限制。 如被保險人以參加社會醫療保險身份或參加公費醫療身份投保，年度免賠額為 人民幣1萬元;如被保險人以未參加社會醫療保險身份或未參加公費醫療身份投 保，年度免賠額為人民幣2萬元。

如被保險人以參加社會醫療保險身份或參加公費醫療身份投保，但本次就診時 被保險人未使用社會醫療保險或未使用公費醫療，則本次賠付比例為60%;其他 情況下賠付比例為100%。

在保險期間內，對被保險人發生的符合第2.3.2和2.3.3條規定的醫療費用，我們 按照如下公式計算每次就診應當給付的金額:

一次就診應當給付的金額 = (被保險人本次發生的醫療費用的有效金額 – 年 度免賠額餘額)× 賠付比例

一次就診指一次住院或一次門診。一次住院指被保險人因疾病或意外傷害住院 治療，自入院日起至出院日止之期間;但如果因同一原因再次住院，且前次出 院與下次入院間隔未超過30日，視為同一次住院。一次門診指被保險人在一日 (零時起至二十四時止)在同一所醫院同一個科室的就診。

被保險人本次發生的醫療費用的有效金額=被保險人本次就診發生的屬於保險 責任範圍內需個人支付的、合理且必要的醫療費用 - 公費醫療或社會醫療保險 (見9.18)已報銷的費用 -其他途徑獲得的補償、賠償或者給付的費用

年度免賠額餘額指該保單年度免賠額經前次就診抵扣後剩餘的額度。 舉例說明:

被保險人小王在某個保單年度初的年度免賠額餘額為10000元，在該保單年度內 小王因意外事故住院治療併發生符合本合同約定的醫療費用8000元，其中社保 報銷3000元，其所在單位報銷3000元。

本次醫療費用的有效金額為2000元，本次理賠對應的年度免賠額餘額為10000 元，因為有效金額小於免賠額餘額，我們賠付的金額為0元，本次理賠後的年度 免賠額餘額為5000元(=上次免賠額餘額10000元-單位已報銷的3000元-小王所 承擔的2000元)。

本合同適用醫療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑(包括社會醫療保險、 公費醫療、工作單位、其他商業醫療保險保障計劃等)獲得醫療費用補償，則 我們僅對被保險人實際發生的醫療費用扣除其所獲醫療費用補償後的餘額按照 本合同的約定進行賠付。社保卡個人賬戶部分支出視為個人支付，不屬於已獲 得的醫療費用補償。

2.3.7 補償原則

2.4 責任免除

因下列情形之一導致被保險人發生醫療費用支出的，我們不承擔給付保險金的

責任:

1.投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

2.被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法採取的刑事強制措施或自殺，

<code>被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;
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3.被保險人鬥毆、醉酒(見 9.19)，主動吸食或注射毒品(見 9.20); 7

但

4. 被保險人酒後駕駛(見 9.21)，無合法有效駕駛證駕駛(見 9.22)，或駕駛無

有效行駛證(見 9.23)的機動車(見 9.24);

5. 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病(見 9.25)期間因疾病導致的;

6. 戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;

7. 核爆炸、核輻射或核汙染;

8. 遺傳性疾病(見 9.26)、先天性畸形、變形或染色體異常(見 9.27)、精神和

行為障礙(見 9.28);

9. 被保險人從事潛水(見 9.29)、跳傘、攀巖(見 9.30)、蹦極、駕駛滑翔機或

滑翔傘、探險(見 9.31)、摔跤、武術比賽(見 9.32)、特技表演(見 9.33)、賽

馬、賽車等高風險運動;

2.5 其他免責條款

3. 保險金的申請

1. 3.1 受益人
2. 3.2 保險事故通知
3. 3.3 保險金申請

除“2.4 責任免除”外，本合同中還有一些免除本公司責任的條款，詳見 1.5、2.3、 3.2、4.3、6.1、7.1、7.2、8.1、9.6、9.7、9.8、9.9 和 9.17 中灰色底紋背景字體 的內容。

本合同的一般醫療保險金和重大疾病醫療保險金的受益人為被保險人本人。 您、被保險人或受益人知道保險事故後應當在 10 日內通知我們。

但我們通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發 生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除 外。

1.在申請一般醫療保險金和重大疾病醫療保險金時，受益人須填寫保險金給付申 請書，並須提供下列證明和資料:

10. 被保險人在本合同生效前已存在的疾病(或症狀)或其復發所致，但在投保 單上告知並經我們同意承保的，不在此限;
11. 被保險人懷孕(含宮外孕)、產前產後檢查、流產、墮胎、分娩(含難產)、

避孕、節育(含絕育)、不孕不育治療、人工受孕以及由此導致的併發症;

12. 美容、矯形、變性手術、以器官捐獻為目的的醫療行為、非意外事故所致的

<code>整容手術及前述手術的併發症;
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13. 牙科疾病及相關治療，視力矯正手術，

14. 被保險人因身體檢查、預防、康復治療(見 9.34)、保健性、心理治療或非

<code>疾病治療類項目發生的醫療費用;眼鏡、義眼、義肢、助聽器等康復性器具; 

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15. 被保險人患性病;

16. 不符合國家《臨床技術操作規範》的治療、醫療意外或醫療事故;

17. 未經科學或者醫學認可的試驗性或者研究性治療及其產生的後果所產生的

費用。

發生上述情形導致被保險人發生醫療費用的,我們不承擔給付保險金的責任，

們對該被保險人的保險責任繼續有效。

<code>但因意外所致的不受此限;
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我

<code>如果您、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的
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<code>性質、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔給付保
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險金的責任，

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4. 3.4 保險金給付
5. 3.5 訴訟時效

4. 保險費的交納

1. 4.1 保險費的交納
2. 4.2 續保

(5)與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。 2.保險金作為被保險人遺產時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。 3.若委託他人辦理申請保險金，還須提供授權委託書及受託人身份證件等材料。 4.以上證明和資料不完整的，我們將及時一次性通知受益人補充提供有關證明和 資料。

我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料後，將在 5 日內作出核 定;情形複雜的，在 30 日內作出核定。對屬於保險責任的，我們在與受益人達 成給付保險金的協議後 10 日內，履行給付保險金義務。 對不屬於保險責任的，我們自作出核定之日起 3 日內向受益人發出拒絕給付保 險金通知書並說明理由。 我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起 60 日內，對給付保險金 的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;我們最終 確定給付保險金的數額後，將支付相應的差額。

被保險人或受益人向我們申請給付一般醫療保險金和重大疾病醫療保險金的訴 訟時效期間為 2 年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

本合同的交費方式為一次交清。保險費率按照您選擇的保障計劃和被保險人的 年齡確定，並在保險單上載明。

您可以在投保時選擇是否在本合同保險期間屆滿時自動續保本合同。如果投保 時選擇自動續保，在每一個保險期間屆滿時，若我們未收到您停止續保的申請， 經我們審核同意並按續保時對應的費率收取保險費，本合同延續有效 1 年。如 果您在本合同保險期間屆滿前以書面或雙方認可的其他方式通知終止自動續保 或在投保時未選擇自動續保，本合同自保險期間期滿日的二十四時起終止。 各年度續保保險費將根據續保時本合同的保險金額和保險費率計算。保險費率 以續保時被保險人的年齡確定。 對於健康狀況如實告知投保的被保險人，我們不會因為被保險人的健康狀況變 化或者使用保險情況而拒絕被保險人續保。但發生下列情形之一的，本合同不 再接受續保:

1. 本產品停售;
2. 續保時被保險人的年齡超過本合同規定的最高續保年齡;

若我們接受續保，本合同自期滿日的次日零時起 60 日為寬限期。寬限期內發生 保險事故的，我們仍承擔保險責任，但在給付保險金時會扣減您欠交的保險費。

續保費率會隨著被保險人的年齡增長而變化。同時，我們會檢視我們的整體理 賠經驗，根據定價基礎與實際經驗的偏差程度，決定是否調整保險費率及其調 整幅度。保險費率的調整針對本產品所有被保險人，或屬於同一投保年齡、同

3. 4.3 寬限期
4. 4.4 保險費率調整

<code>如果您在寬限期結束後仍未支付保險費，則我們自寬限期滿的次日零時起不再
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承擔保險責任。

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5. 合同解除 5.1 您解除合同的

手續及風險

一投保區域等某一類人群的被保險人。 我們不會因為本合同被保險人的健康狀況變化或者使用保險情況而單獨調整本 合同被保險人的續保費率。 我們進行保險費率調整後，您須按調整後續保當時的保險費率支付續期保險費， 保險費率調整前您已經支付的保險費不受影響。 如果您不同意費率調整，我們將不再為您續保本合同。

在本合同保險期間內，除本合同另有約定外，您可以以書面或雙方認可的其他 方式通知要求解除保險合同。您要求解除本合同時，請填寫解除合同申請並向 我們提供下列資料:
1. 保險合同或其他有效的保險憑證;

2. 您的有效身份證件。 如您委託他人以書面或雙方認可的其他方式辦理申請解除本合同，還須提供授 權委託書及受託人身份證件。 自我們收到解除合同申請時起，本合同終止。我們自收到解除合同申請及完整 的資料之日起 10 日內向您退還本合同的未到期淨保費(見 9.35)。您解除保險 合同會遭受一定損失。

訂立本合同時，我們應向您說明本合同的內容。 對保險條款中免除我們責任的條款，我們在訂立合同時應當在投保單、保險單 或者其他有效的保險憑證上作出足以引起您注意的提示，並對該條款的內容以 書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產 生效力。

我們就您和被保險人的有關情況提出詢問，您應當如實告知。 如果您故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響我們決 定是否同意承保或者提高保險費率的，我們有權解除本合同。

我們在合同訂立時已經知道您未如實告知的情況的，我們不得解除合同;發生 保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。

前條規定的合同解除權，自我們知道有解除事由之日起，超過 30 日不行使而消 滅。

6. 如實告知 6.1 明確說明與如

實告知

<code>如果您故意不履行如實告知義務，對於本合同解除前發生的保險事故，我們不
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承擔給付保險金的責任，並不退還保險費。

<code>如果您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，對
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<code>於本合同解除前發生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，但應當退還
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保險費。

6.2 本公司合同解 除權的限制

7. 其他需要關注的事項

被保險人變更其職業或工種的，您或被保險人應於 10 日內以書面形式通知我們。

7.1 職業或工種變
更 若按我們的職業分類，被保險人變更的職業或工種在拒保範圍內的，自被保險

人職業變更之日起，本合同終止，我們向您退還職業變更之日本合同的未到期 淨保費。 被保險人變更其職業或工種但未按前款規定通知我們的，若按我們的職業分類，

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7.2 年齡錯誤

您在申請投保時，應填明與有效身份證件相符的被保險人的出生日期，如果發 生錯誤按照下列方式辦理:
1. 您申報的被保險人年齡不真實，並且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡 限制的，我們有權解除本合同。對於解除本合同的，本合同自解除之日起終止，

<code>                我們行使合同解除權適用“本公司合同解
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除權的限制”的規定。
2. 您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費少於應付保險費的，我們 有權更正並要求您補交保險費。若已經發生保險事故，在給付保險金時按實付 保險費和應付保險費的比例給付。
3. 您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費多於應付保險費的，我們 會將多收的保險費無息退還給您。

在本合同有效期間內，除本合同另有約定外，經您與我們協商一致，可以變更 本合同的有關內容。您提出變更申請後，應當由我們在原保險單或者其他有效 的保險憑證上批註或者附貼批單，或由您與我們訂立書面的變更協議後，該變 更生效。

為了保障您的合法權益，您的住所、通訊地址或電話等聯繫方式變更時，請及 時以書面或雙方認可的其他方式通知我們。若您未以書面或雙方認可的其他方 式通知我們，我們按本合同載明的最後住所、通訊地址或電話、手機短信等聯 系方式所發送的有關通知，均視為已送達給您。

本合同履行過程中，雙方發生爭議時，應當協商解決，協商不成的，由當事人 約定從下列兩種方式中選擇一種:
1. 提交雙方共同選擇的仲裁委員會仲裁;
2. 依法向人民法院起訴。

保險金受益人申請本合同保險金時，我們有權要求屍檢或要求被保險人做身體 檢查或提供有關的檢驗報告，費用由我們承擔。發生保險事故的，您和我們均 可以委託保險公估機構等依法設立的獨立評估機構或者具有相關專業知識的人 員，對保險事故進行評估和鑑定。

本合同所指重大疾病是指被保險人首次發生符合下列定義的疾病，或首次接受 符合下列定義的手術。該疾病或手術應當由專科醫生(見 9.36)明確診斷。 本合同所保障的重大疾病共 25 種，採用中國保險行業協會頒佈的《重大疾病保 險的疾病定義使用規範》中的疾病定義。

<code>被保險人變更的職業或工種在拒保範圍內的，我們對被保險人職業變更後發生
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<code>的保險事故不承擔保險責任，
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但向您退還職業變更之日本合同的未到期淨保費。

3. 7.3 合同內容變更
4. 7.4 通訊方式變更 的通知
5. 7.5 爭議處理
6. 7.6 身體檢查與保 險事故鑑定

8. 疾病定義 8.1 重大疾病定義

我們向您退還本合同終止時的未到期淨保費。對於本合同解除前發生的保險事

故，我們不承擔給付保險金的責任。

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8.1.1 惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經 血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確 診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》 (ICD-10)的惡性腫瘤範疇。

<code>下列疾病不在保障範圍內:
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1.原位癌;

2.相當於 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血病;

3.相當於Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4.皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);

5.TNM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌;

6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

2. 8.1.2 急性心肌梗塞
3. 8.1.3 腦中風後遺症
4. 8.1.4 重大器官移植 術或造血幹細 胞移植術
5. 8.1.5 冠狀動脈搭橋 術(或稱冠狀 動脈旁路移植 術)
6. 8.1.6 終末期腎病 (或稱慢性腎 功能衰竭尿毒 症期)
7. 8.1.7 多個肢體缺失
8. 8.1.8 急性或亞急性 重症肝炎

1.典型臨床表現，例如急性胸痛等;
2.新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞; 3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化; 4.發病90日後，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50%。

指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性 的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診 180 日後，仍遺留下列 一種或一種以上障礙:
1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失(見9.37); 2.語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失(見9.38); 3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動(見9.39)中的 三項或三項以上。

重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺 髒的異體移植手術。造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫 瘤，已經實施了造血幹細胞(包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血 造血幹細胞)的異體移植手術。

指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少 90 日 的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀 幹端)以上完全性斷離。

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織瀰漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清 學或病毒學檢查證實，並須滿足下列全部條件:
1.重度黃疸或黃疸迅速加重;
2.肝性腦病;

指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至

少三項條件:

冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入

手術、腔鏡手術不在保障範圍內。

12

3.B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮; 4.肝功能指標進行性惡化。

指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症 狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振 檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實，並須滿足下列至少 一項條件:

1.實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術; 2.實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障範圍內。

指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件: 竭失代償期 1.持續性黃疸;

2.腹水;
3.肝性腦病; 4.充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。 因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障範圍內。

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功 腦膜炎後遺症 能障礙，指疾病確診180日後，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

8.1.9 良性腦腫瘤

8.1.10 慢性肝功能衰

8.1.11 腦炎後遺症或

1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;
2.語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失; 3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項 以上。

指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內需求均無反應,昏迷程度 按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結果為5分或5分以下，且已經持續 使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。 因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障範圍內。

8.1.12 深度昏迷

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆(見9.40)性喪失，在500赫茲、

• -三歲始理賠 1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大於90分貝，且經純音聽力測試、 聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。 被保險人申請理賠時年齡必須在3週歲以上。 指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下
• -三歲始理賠 列至少一項條件:

8.1.13 雙耳失聰

8.1.14 雙目失明

15. 8.1.15 癱瘓
16. 8.1.16 心臟瓣膜手術
17. 8.1.17 嚴重阿爾茨海

1.眼球缺失或摘除; 2.矯正視力低於0.02(採用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算); 3.視野半徑小於5度。
被保險人申請理賠時年齡必須在3週歲以上。

指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永 久完全喪失，指疾病確診180日後或意外傷害發生180日後，每肢三大關節中的 兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的 默病 認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。

13

18. 8.1.18 嚴重腦損傷
19. 8.1.19 嚴重帕金森病
20. 8.1.20 嚴重III度燒傷
21. 8.1.21 嚴重原發性肺 動脈高壓
22. 8.1.22 嚴重運動神經 元病
23. 8.1.23 語言能力喪失 -三歲始理賠
24. 8.1.24 重型再生障礙 性貧血
25. 8.1.25 主動脈手術

須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等 影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活 活動中的三項或三項以上。
神經官能症和精神疾病不在保障範圍內。

指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能 障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描 (PET)等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180日後，仍 遺留下列一種或一種以上障礙:

1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;
2.語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失; 3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項 以上。

是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痺、共濟失調等。須滿 足下列全部條件:
1.藥物治療無法控制病情; 2.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項 以上。

繼發性帕金森綜合徵不在保障範圍內。

指燒傷程度為III度，且III度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體 表面積根據《中國新九分法》計算。

指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造 成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分 級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。

是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、 進行性延髓麻痺症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。須滿足自主生 活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的 條件。

指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經過積極治療至少12個月(聲帶 完全切除不受此時間限制)，仍無法通過現有醫療手段恢復。 精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障範圍內。 被保險人申請理賠時年齡必須在3週歲以上。

指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。 須滿足下列全部條件:
1.骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;
2.外周血象須具備以下三項條件:

1中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ; 2網織紅細胞<1%; 3血小板絕對值≤20×109/L。

指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主 動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，胸主動脈和腹主動脈的分支

血管不在保障範圍內。

動脈內血管成形術不在保障範圍內。

14

9. 釋義

1. 9.1 書面
2. 9.2 週歲
3. 9.3 有效身份證件
4. 9.4 發病
5. 9.5 意外傷害
6. 9.6 醫院
7. 9.7 住院

如無特別說明或約定，紙質(包括其他材質，如電子書寫板)函件、合同書、 信件和數據電文、電報、電傳、傳真、電子數據交換、電子郵件、網絡合同、 網絡授權函等可以有形地表現其所記載內容的形式均視為書面形式。

以戶籍證明或其他法定的身份證件中記載的出生日期為標準計算年齡(不足 1 年不計)。

指由政府主管部門規定的證明其身份的證件，如:居民身份證、按規定可使用 的有效護照、軍官證、警官證、士兵證、戶口簿等證件。

指被保險人出現疾病前兆或異常的身體狀況，該疾病前兆或異常身體狀況按常 識足以引起或應當引起被保險人或被保險人的監護人注意並尋求檢查、診斷、 治療或護理。

指遭受外來的、突發的、非本意的、非由疾病引起的使身體受到傷害的客觀事 件。

本合同所稱醫院指我們指定醫院或經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級 或以上之社保定點醫院，

該醫院必須具有符合國家 有關醫院管理規則設置標準的醫療設備，且全天 24 小時有合格的醫生和護士駐 院提供醫療和護理服務。當被保險人因遭受意外傷害事故須急救時不受此限，

指被保險人因意外傷害或疾病而入住醫院之正式病房接受全日24小時監護治療 的過程，並正式辦理入出院手續。
1.
2.

但不包括精神病院及專供康復、護理、療養、戒酒、

戒毒、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。

(急救情況不適用於

私人診所)。特需病房、外賓病房、國際部以及幹部病房不在本合同責任範圍內。

但不包括下列情況:

<code>被保險人在醫院的(門)急診觀察室、家庭病床(房)入住;
/<code>

<code>被保險人在特需病房、外賓病房或其它不屬於社會醫療保險範疇的高等級病
/<code>

房入住;

<code>被保險人入住康復科、康復病床或接受康復治療;
/<code>

被保險人住院期間一天內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或一天內住

院不滿二十四小時(

被保險人住院體檢;

掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續的被保險人，

在住院期間每日非24小時在床、在院。具體表現包括在住院期間連續若干日無

任何治療，只發生護理費、診療費、床位費等情況。

9.8 合理且必要

合理且必要指同時滿足以下兩個條件:
1. 符合通常慣例 指與接受醫療服務所在地通行治療規範、通行治療方法、平均醫療費用價格水 平一致的費用。
2. 醫學必要 指被保險人接受治療或服務、使用器械或服用藥品符合以下條件: (1)醫生處方要求且對治療被保險人疾病或傷害合適且必需; (2)在範圍、持續期、強度、護理上不超過為被保險人提供安全、恰當、合適的診斷或治療所需的水平；

<code>
/<code>

3. 4.

5. 6.

<code>但遵醫囑到外院接受臨時治療的除外);
/<code>

15

(3)與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致;

(4)非主要為了個人舒適或者為了被保險人父母、家庭、醫師或其他醫療提供

方的方便;

(5)非病人學術教育或職業培訓的一部分或與之相關;

(6)非試驗性或研究性。

對是否符合通常慣例以及是否醫學必要由我們根據客觀、審慎、合理的原則進 行審核;如果您或被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫學 機構或者權威醫學專家進行審核鑑定。

9.9 住院醫療費用 指被保險人住院期間發生的醫療費用，包括: 1. 床位費

指被保險人住院期間使用的醫療床位的費用。不包括私人病房、陪人床、觀察 病房床位、套房和家庭病床的費用。
2. 重症監護床位費 指住院期間被保險人需在重症監護室進行合理且必要的醫療而產生的床位費。 重症監護室指配有中心監護臺、心電監護儀及其他監護搶救設施，相對封閉管 理，符合重症監護病房(ICU)、冠心病重症監護病房(CCU)標準的單人或多人 監護病房。

3. 膳食費 指住院期間根據醫囑，由作為醫院內部專屬部門的、為住院病人配餐的食堂配 送的並符合通常慣例的膳食費用。

4. 護理費
指住院期間根據醫囑所示的護理等級確定的護理費用。
5. 醫生費:包括外科醫生、麻醉師、內科醫生、專科醫生的費用。

(2)營養補充類藥品，免疫功能調節類藥品，美容及減肥類藥品，預防類藥品; 16

膳食費用不包括:

(1)所住醫院外其他營利性餐飲服務機構提供的餐飲費用;

(2)不是根據醫囑配送的、在醫院對外營業的餐廳或者食堂的餐飲費用;

(3)不在醫院開具的醫療費用清單上的餐飲費用。

本項責任不包括:

(1)自購藥品:指未經過醫院所屬的具有執業醫生資格的醫生開具醫囑，自行

<code>至藥房、超市、醫院所屬商業藥房等地點購買的藥品;
/<code>

(3)下列中藥類藥品:主要起營養滋補作用的單方、複方中藥或中成藥品，如

<code>花旗參、白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、蛤蚧、珊瑚、狗寶、海馬、紅參、琥珀、
/<code>

10. 9.10 物理治療、中 醫理療及其他 特殊療法
11. 9.11 惡性腫瘤治療
12. 9.12 化學療法
13. 9.13 放射療法
14. 9.14 腫瘤免疫療法
15. 9.15 腫瘤內分泌療 法
16. 9.16 腫瘤靶向療法
17. 9.17 住院前後門診 急診

靈芝、羚羊角尖粉、馬寶、瑪瑙、牛黃、麝香、西紅花、血竭、燕窩、野山參、 移山參、珍珠(粉)、紫河車、阿膠、阿膠珠、冬蟲草、血寶膠囊、紅桃K口服液、 十全大補丸、十全大補膏等;部分可以入藥的動物及動物臟器，如鹿茸、海馬、 胎盤、鞭、尾、筋、骨等;用中藥材和中藥飲片炮製的各類酒製劑等。

9. 手術費 指當地衛生行政部門規定的手術項目的費用。包括手術室費、麻醉費、手術監 測費、手術材料費、術中用藥費、手術設備費;

10. 救護車使用費 指住院期間以搶救生命或治療疾病為目的，根據醫生建議，被保險人需醫院轉 診過程中的醫院用車費用，且救護車的使用僅限於同一城市中的醫療運送。

物理治療指應用人工物理因子(如光、電、磁、聲等)來治療疾病，具體療法 包括電料、光療、磁療、熱療等。 中醫理療指以治療疾病為目的，被保險人接受由具有相應資格的醫生實施的針 灸治療、推拿治療、拔罐治療或刮痧治療。 其他特殊療法包括順勢治療、職業療法及語音治療。

惡性腫瘤釋義請見 8.1.1。

指針對於惡性腫瘤的化學治療。化療是使用醫學界公認的化療藥物以殺死癌細 胞、抑制癌細胞生長繁殖為目的而進行的治療。本合同所指的化療為被保險人 根據醫囑，在醫院進行的靜脈注射化療。

指針對惡性腫瘤的放射治療。放療是使用各種不同能量的射線照射腫瘤組織， 以抑制和殺滅癌細胞為目的而進行的治療。本合同所指的放療為被保險人根據 醫囑，在醫院的專門科室進行的放療。

指應用免疫學原理和方法，使用腫瘤免疫治療藥物提高腫瘤細胞的免疫原性和 對效應細胞殺傷的敏感性，激發和增強機體抗腫瘤免疫應答，並應用免疫細胞 和效應分子輸注宿主體內，協同機體免疫系統殺傷腫瘤、抑制腫瘤生長。本合 同所指的腫瘤免疫治療藥物需符合法律、法規要求並經過國家食品藥品監督管 理總局批准用於臨床治療。

指針對於惡性腫瘤的內分泌療法，用藥物抑制激素生成和激素反應，殺死癌細 胞或抑制癌細胞的生長。本合同所指的內分泌治療藥物需符合法律、法規要求 並經過國家食品藥品監督管理總局批准用於臨床治療。

指在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌點來設計相應的靶向治療藥物，利 用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活性物質選擇性地運 送到腫瘤部位攻擊癌細胞的療法。本合同所指的靶向治療藥物需符合法律、法 規要求並經過國家食品藥品監督管理總局批准用於臨床治療。

指被保險人在住院前後各 7 日內，與該次住院相同原因而發生的門診急診治療， 不包括門診惡性腫瘤治療、門診腎透析、器官移植後的門診抗排異治療和門診。

若因器官移植而發生的手術費用，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用。

17

18. 9.18 社會醫療保險
19. 9.19 醉酒
20. 9.20 毒品
21. 9.21 酒後駕駛
22. 9.22 無合法有效駕 駛證駕駛
23. 9.23 無有效行駛證
24. 9.24 機動車
25. 9.25 感染艾滋病病 毒或患艾滋病
26. 9.26 遺傳性疾病
27. 9.27 先天畸形、變 形或染色體異 常
28. 9.28 精神和行為障 礙
29. 9.29 潛水
30. 9.30 攀巖

包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、醫 療救助等政府舉辦的基本醫療保障項目。

指每百毫升血液的酒精含量大於或等於 100 毫克。

指《中華人民共和國刑法》規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、 大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥 品，但不包括由醫生開具並遵醫囑使用的用於治療疾病但含有毒品成分的處方 藥品。

指經檢測或鑑定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或 超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《中華人民共和國道路交通安全 法》的規定認定為飲酒後駕駛或醉酒後駕駛。

指下列情形之一:
1. 沒有取得駕駛資格;
2. 駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;
3. 持審驗不合格的駕駛證駕駛;
4. 持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習 駕車。

指下列情形之一:
1. 機動車被依法註銷登記的;
2. 未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。

指以動力裝置驅動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用於運送物品以及 進行工程專項作業的輪式車輛。

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒 引起的獲得性免疫缺陷綜合徵，英文縮寫為AIDS。 在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床症 狀或體徵的，為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床症狀或體徵的，為 患艾滋病。

指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾 病，通常具有親代傳至後代的垂直傳遞的特徵。

指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染 色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10) 確定。

以世界衛生組織頒佈的《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》為準。 指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

指攀登懸崖、樓宇外牆、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

手術及因該門診急診發生的救護車使用費用。

18

31. 9.31 探險
32. 9.32 武術比賽
33. 9.33 特技表演
34. 9.34 康復治療
35. 9.35 未到期淨保費
36. 9.36 專科醫生

指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意 使自己置身於其中的行為，如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的 原始森林等活動。

指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及使 用器械的對抗性比賽。

指進行馬術、雜技、馴獸等表演。

指在康復醫院、康復科診治或者接受以促進機體各項功能恢復為目的的醫療方 法， 如理療、按摩、推拿、生物反饋療法、康復營養、康復護理等。

未到期淨保費=保險費 ×(1-35%)×(1-經過天數/本合同保險期間內所包含的 天數)，經過天數指從合同生效之日起至終止之日實際經過的天數。 本合同的未到期淨保費為扣除手續費(手續費為保費的 35%)後的未到期保險 費，其中手續費為我們對本合同已承擔的保險責任所收取的費用及每張保險合 同平均承擔的營業費用、佣金的總和。

專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件: 1.具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》; 2.具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，並按期到相關部門登記註冊; 3.具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》; 4.在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。

9.37 肢體機能完全

指肢體的三大關節中的兩大關節僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關

9.38 語言能力或咀
嚼吞嚥能力完 頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語症。 全喪失 咀嚼吞嚥能力完全喪失，指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙，以致

不能作咀嚼吞嚥運動，除流質食物外不能攝取或吞嚥的狀態。

3.行動:自己上下床或上下輪椅; 4.如廁:自己控制進行大小便; 5.進食:自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中; 6.洗澡:自己進行淋浴或盆浴。

指自疾病確診或意外傷害發生之日起，經過積極治療 180 日後，仍無法通過現 有醫療手段恢復。

(保險條款內容結束)

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